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普外科发展的辩证思考

外科 2021-04-08 16:25重大疾病www.xiang120.com

 普外科是一门古老的学科,也是其他各专业外科发展的基础,纵观数百年普外科发展的历程,哲学的思辨和规律始终引导着学科的发展,社会发展领域的哲学规律在普外科的发展中都有体现,如普外科和专业外科间的学科基础和细化分工的关系;普外科自身渐进螺旋式发展的规律;学科发展过程中兼顾局部和全局的发展关系等。哲学思辨中关于发展的论述,同样适用于普外科:发展是必然的,只有在发展中才能获得生存和新生。尤其在医学专业分化越来越细的今天,很多人质疑普外科是否还有存在的必要,这时把握外科学发展的历史规律,坚持普外科的科学发展,显得尤为重要。

 
01普外科是外科事业发展的基石
 
  早期外科没有很细的分科,统称为外科。从19世纪末开始,随着外科技术和器材的进步,骨科、泌尿外科、胸外科、脑外科逐渐独立分科,原来的外科也逐渐演变成以诊治腹部外科疾病为主,包括头颈和乳腺疾病的普外科。从20世纪下半叶开始,普外科内的分科也逐渐开始,分别出现了肝胆、乳腺、胰腺、胃肠等亚专科,以适应对疾病诊治的专业化需求。外科的这种分科越来越细的趋势,和整个社会发展的规律是吻合的,一个高度发展和现代化的社会,其社会分工必然是越来越细、越来越专业化。但高度专业化的外科,如需健康的发展,离不开普外科这个基石。
 
1.1普外科是外科基础理论的发展和培育基地
 
  外科的发展,离不开基础理论发展。自20世纪50年代以来,外科基础理论的发展,推动了外科营养、复苏、抗感染和肿瘤免疫的进步,极大地改善了患者的预后。以外科营养为例,肠外和肠内营养技术及理论的发展,使外科围手术期患者的康复有了明显的改善,尤其是各类消化道瘘患者的预后有了明显的改善。液体治疗理论的进步,从开放性液体治疗(50年代~60年代)到限制性液体复苏(2000年前后),到现在的目标导向性液体治疗;从最早的晶体复苏,到后来的晶胶体联合,到现在的重视平衡液的应用,渐次地、呈螺旋形上升地达到了对液体治疗的深刻认识,不仅影响普外科的临床实践,同样影响着重症医学,创伤和心血管外科的进步。
 
1.2普外科是外科人才的培养基地
 
  外科人才的培养有自身内在的发展规律,基本原则是从通才到专才的培养途径。目前强调专科化发展的趋势造成了外科医生培养的一个不好的趋势,即医学生毕业后直接进入独立的专科,造成了年轻医生基础理论不扎实、基本技术不过关。例如乳腺外科医生从开始就在乳腺外科培养,结果处理不了肠梗阻;肝外科医生诊治不了胃穿孔。没有全面扎实的外科理论与基础,专科外科医师是空中楼阁,如同厨师不学买菜、切菜,直接学习烹饪一样。目前上海的外科住院医师培训制度要求所有的外科医生在普外科培训3年,合格后再转入专科医师培训,就是遵循了这一发展规律。
 
02社会的发展推动着普外科的发展
 
  随着社会的发展,现代普外科也正经历着前所未有的发展,这种发展和变化是不以人的意志为转变的,有其自身的规律;作为普外科医生,研究普外科发展的规律,顺应普外科发展的规律,就能更好地推动普外科的发展,带动自身的发展并走在学科的前沿。
 
2.1诊治技术的进步
 
  第三次工业革命带来的技术变革再次极大地推动了普外科的发展,除了CT、MRI、PET-CT等影像学技术带来的外科诊断技术的进步,吻合器研发拓展了胃肠道手术的范围,使食道和低位直肠吻合变得可行和安全。而真正代表这一轮革命性变革的是微创理念和微创技术的进步。自1985年世界上第一例腹腔镜胆囊切除术以来,腹腔镜技术在普外科的应用呈爆发式发展,目前几乎所有的普外科手术都可以用腹腔镜技术来完成,更重要的是伴随着腹腔镜技术的推广,使围手术期微创理念得到了应用和推广。微创理念不仅仅是腹壁没有切口,而是在保证手术质量的前提下,通过麻醉,术前准备,术中精细操作、术后护理和心理疏导等一系列的措施,达到对患者的最小创伤并促进快速康复。微创理念的推广,引导普外科医生更关注于整个手术过程对患者的创伤问题,实现了由局部扩展到全面的思维和实践模式。
 
2.2疾病谱的变化
 
  疾病谱的变化有两种类型,一是原来普外科的常见疾病,随着卫生水平的提高和药物治疗水平的提高,外科治疗逐渐减少,像胆道蛔虫症、肝内胆管结石等发病率逐渐下降;原来常见消化性溃疡,随着质子泵抑制剂的广泛应用,大部分的患者均在内科得到治愈,因消化性溃疡来外科进行手术的患者越来越少了,原来会做针对消化性溃疡手术的医生也越来越少了,如高选择性迷走神经切断术、十二指肠溃疡旷置术等[3]。疾病谱变化的另一个特点是原来不由普外科治疗的疾病,随着外科技术和基础研究导致的理念更新,开始由外科治疗,并取得很好的疗效,典型的例子就是胃旁路手术治疗2型糖尿病,有望使很多2型糖尿病患者摆脱对降糖药胰岛素的依赖;而肝移植技术的进步使得先天性胆管闭锁,Wilson’s病和终末期肝硬化的患者摆脱了药物,获得了新生。
 
2.3以疾病为中心的多学科合作
 
  一方面伴随社会的发展,社会的分工越来越细,普外科的发展同样如此,但随着专科医生在本专业领域的不断深入,对其他专业的了解就显得不足。另一方面,现代社会和民众对医疗服务不断提出更高的要求,为了适应民众对高质量医疗服务的要求,同时也是普外学科发展内在的驱动力,以疾病为中心,以外科医生为核心的多学科合作模式(multidisciplinary treatment,MDT)逐渐进入临床实践。尤其在消化道实体瘤领域,一个完善的治疗方案的制定往往涉及普外、化疗、放疗、病理等多个学科的参与,多学科专家在诊断、治疗初始阶段的参与保证了患者在整个治疗阶段获得以循证医学为依据的方案,这样的团队合作模式也为开展高质量的前瞻性临床研究打下了基础。MDT合作模式起源于20世纪90年代的欧洲,近年来在国内的很多医院逐步得到了开展,复旦大学附属中山医院的普外科在国内最早引进MDT模式,目前已经形成了以胃癌、结直肠癌乳腺癌消化道肿瘤、神经内分泌肿瘤和后腹膜肿瘤为特色的多学科合作模式,带动了普外科恶性肿瘤整体治疗水平的提高。今后普外学科的分界模式将以系统或疾病为依据,整合多个学科的医生,形成类似消化道肿瘤科、乳腺肿瘤科等固化了MDT团队的专科或病区,使MDT成为常态的临床诊疗模式。
 
2.4循证医学和前瞻性临床研究
 
  从中世纪到19世纪中叶,外科医生基本是属于“匠人”,这也就是早期外科医生和理发师同属于一个公会道理,是Craftsman(手艺人)。19世纪中叶以后,麻醉和无菌术的出现极大改善了外科手术的效果,提高了安全性,外科基础理论研究的成果及其广泛应用使外科医生逐渐摆脱了“手艺人”的形象,成为了科学家的一员。但很长时间,外科的临床实践基本还是基于医生的个人经验总结。20世纪50年代后,循证医学的理念和实践开始逐渐进入普外科的领域。在高水平的医学中心,普外科医生逐渐摆脱单打独斗的“刀客”形象,以循证医学实践指导临床实践。采用循证医学的研究方法,开展前瞻性临床研究,回答临床工作中的问题,到达对疾病诊断和治疗的深入认识,是建设高水平普外科的必由之路,也是优质医疗中心(Center of Excellence)的标志。不重视临床研究、不推动循证医学进入临床实践的科室,不可能成为业界的翘楚。

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