疑似冠心病别急着造影 治冠心病别忘了护肾

张先生来自江苏徐州，近一个月来，他饱受胸口沉闷与心前区阵痛的困扰。在心脏科专家的诊室里，他急切地询问关于冠脉造影的事。专家建议先做一个核素心肌显像（MPI）以明确病情。结果显示，三分之二的心肌出现暂时性缺血，于是张先生开始了药物治疗。

许多患者误以为冠脉造影是诊断的唯一手段，认为只有做了冠脉造影才能安心。但实际上，许多患者并不需要冠脉造影，药物治疗即可取得良好效果。在临床诊断治疗中，我们的原则是从无创到有创。核素心肌显像在判断心血管疾病中起着至关重要的作用。

对于那些已经通过心电图或其他临床手段确诊为急性心肌梗死或冠脉综合征的患者，冠脉造影及进一步手术治疗是必要的。但对于症状不明确或患有稳定性、慢性心绞痛的患者，核素心肌显像可以帮助我们判断是否需要进行进一步检查与治疗。

MPI在冠心病诊断处理上，以其准确性、无创性和较低的费用等优点受到青睐。相比于被奉为“金标准”的冠脉造影，核素心肌显像更像是一个重要的“预判断”。

核素心肌显像的检查过程十分简单。患者在跑步机上运动到一定程度后，从静脉注入显像剂。这个显像剂在心肌各部位的分布直接反映了该部位的心肌供血状况。这一检查方法非常安全，对人体的伤害远小于拍胸片。检查结果会详细显示患者是否有冠心病、哪支冠状动脉出现问题、病情的严重程度是否需要进一步做冠脉造影。对于轻度到中度心肌缺血的冠心病患者，通常只需药物治疗。只有病情严重的患者才需要考虑冠脉造影、支架植入或冠脉搭桥等治疗方案。

治疗冠心病时不可忽视的一点是护肾。常用的治疗手段如介入治疗，即在冠状动脉中放置支架，可能对肾功能造成影响。常用的造影剂、转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）也可能导致肾损害。

流行病学研究发现，许多中老年人存在慢性肾脏功能减退，这一年龄段也是冠心病的高发人群。在急性冠脉疾病患者中，肾功能异常的情况相当普遍。治疗冠心病时需要考虑保护肾脏。在接受介入治疗前，患者应该检查血肌酐等肾功能指标。如果存在肾功能损害的风险因素，医生需要采取保护肾脏的措施，如选择适当的造影剂和尽量减少造影剂用量，以避免可能发生的造影剂肾病。在六十岁以上的老年人群中，存在一系列危险因素可能会增加冠心病及其相关并发症的风险。脱水、造影剂用量大及重复检查、充血性心力衰竭、高血压、高尿酸血症及肝功能异常等因素都可能对心脏健康构成威胁。

对于这些危险因素，充分补液是降低风险的关键措施。静脉输液和多喝水都十分重要且方便有效，其目的在于降低血中造影剂代谢产物的浓度，减少肾脏负担，保护肾功能。

对于冠心病患者来说，在用药时也需要特别注意肾功能状况。使用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂时，需密切关注血肌酐水平和血钾水平的变化。血肌酐上升幅度在35%以内属正常反应，无需停药；若超过35%，则应停药并采取措施改善肾功能。高血压对肾功能的影响也不容忽视，高血压不仅可能损害肾功能，肾功能不全也可能加重高血压，引发心力衰竭和心肌缺血等严重后果。

治疗冠心病时，除了注意肾功能和高血压外，还应根据“生物钟”节律采取“时辰服药”以提高药效。冠心病心肌缺血发作存在明显的昼夜节律，主峰在上午6～12时，次峰在下午6～12时。有报道显示，醒后头4～6小时内心肌缺血次数为全天的30%～40%，上午7～11时最易发生心源性猝死与心肌梗死。按时服药对于治疗冠心病至关重要。

对于心肌缺血的冠心病患者，硝酸甘油类制剂是预防和治疗心肌缺血发作的重要药物。研究表明，睡醒后立即服用此类药物可有效预防心肌缺血的发作。β-受体阻滞剂如美多心安也常在晨起服用，以控制上午心肌缺血的发作。晚上服用则可能使心率减慢。β-受体阻滞剂与硝酸甘油制剂、钙离子拮抗剂心痛定合用，可增强疗效，减少不良反应和硝酸甘油的耐药性。近年上市的冠心病药物如百路达、斯泰隆、维奥欣等也有良好疗效，可在医生指导下服用。小剂量阿司匹林可抗血小板聚集，睡前服用小剂量肠溶阿司匹林可预防夜间脑血栓的形成。

老年人心功能较差，因此用药必须在医生指导下进行，以确保安全有效。在药物治疗的冠心病患者还应注意改善生活方式，保持健康饮食、适度运动和良好的心态，共同维护心脏健康。