乙肝肝衰竭该如何治疗？

关于HBV相关急性肝功能衰竭的

HBV相关急性肝功能衰竭（ALF）可出现在急性HBV感染后（HBV－ALF），或在慢性HBV感染恶化时（HBV－ACLF）。对于没有明确HBV感染既往史的患者，两者在临床上的区分较为困难。针对HBV感染相关肝功能衰竭患者的抗病毒治疗，我们必须深思几个关键问题：抗病毒治疗能否改善预后？应何时开始治疗？应选择何种药物？

一、抗病毒治疗能否改善预后？

答案是肯定的。早期的研究曾指出，使用拉米夫定（LAM）治疗重症乙型肝炎患者并未显著改善肝功能和生存率。近年来有研究显示，对于基线总胆红素低于特定值的患者，LAM的使用可以提升其生存率。更有研究指出，LAM治疗严重急性或暴发性乙型肝炎患者是安全的，并可能防止肝功能衰竭和肝移植，促使患者快速恢复。越来越多的研究认为，在HBV感染相关肝功能衰竭早期，给予HBV-DNA阳性患者抗病毒治疗可延缓疾病进展、改善近期生存率。

二、何时开始抗病毒治疗？

建议是在早期。一项研究发现，急性重症乙型肝炎患者早期接受LAM治疗的患者死亡率显著低于后期接受治疗的患者。Cox风险因素分析显示，治疗期间HBV DNA载量迅速下降是预后好转的预测因子。早期抗病毒治疗可以使HBV DNA明显下降，临床得以改善并降低死亡率。

三、应选择何种药物？

应选用强效、低耐药的核苷（酸）类似物。随着医学的进步，除LAM外，更强效的病毒抑制剂如恩曲他滨（ETV）、替诺福韦酯（TDF）等已应用于临床。研究显示，TDF治疗HBV－ACLF患者可显著降低HBV DNA水平，提高患者生存质量。而ETV联合标准内科治疗对于HBV－ACLF患者也显示出较好的安全性和有效性。

对于HBV感染相关肝功能衰竭的患者，早期给予强效、低耐药的抗病物是治疗的关键。建立有效的预后预测模型，如TPPM模型，可以帮助我们更好地预测患者的预后，从而制定更精准的治疗方案。我们正在大规模的患者群体中验证这一模型的应用效果。关于HBV感染引发的肝功能衰竭问题，其治疗中的干扰素应用是一大禁忌。对于核苷（酸）类似物的选择，我们必须坚守强效、快速抑制病毒以及高耐药基因屏障的原则。目前，我们并不主张初始阶段的联合治疗，因为这样的治疗方式并不能提高病毒学应答的疗效。对于那些基线HBV DNA水平非常高的患者，情况则有所不同。

对于那些已经使用过核苷（酸）类似物的患者，我们必须谨慎选择无交叉耐药的药物，甚至可能需要采取加药联合治疗的策略。在抗病毒治疗过程中，一旦发现病毒耐药，我们必须严格按照指南推荐的处理意见进行操作。

在面对HBV感染相关的肝功能衰竭时，早期的强效、低耐药的核苷（酸）类似物抗病毒治疗是必要的。对于初次接受治疗的患者，我们可以选择ETV或TDF作为治疗方案。由于这类患者的肝肾功能有所下降，他们在接受核苷（酸）类似物治疗时更容易出现毒副作用。我们需要密切监测患者的肝肾情况，确保治疗的安全性。我们还应警惕治疗过程中可能出现的肾毒性反应，确保患者的全面安全。通过这样的方式，我们希望能为这些患者带来更有效的治疗，同时也确保治疗过程的安全和稳定。