胃癌晚期的化疗选择有哪些 推荐两种化疗办法
胃癌，这一恶性疾病，预后常常面临严峻的挑战。来自SEER数据库的数据揭示了一个令人深思的事实：从20世纪50年代到2003年，胃癌的五年生存率仅仅提高了10%，从12%艰难地攀升至22%。对于那些处于晚期且已经出现广泛转移的患者来说，治愈的希望似乎十分渺茫，治疗的主要目标转向以改善生活质量、延长生存时间为重点。
在胃癌的治疗过程中，全身化疗被视作最有效的手段。当患者出现梗阻、穿孔、出血等并发症状时，需要结合内镜、手术、放疗等其他治疗手段。胃癌中大部分为腺癌，且远端胃癌在国人中的发病率高于近端胃癌。
在早期，胃癌的化疗多选用氟尿嘧啶联合多柔比星方案。但随着研究的深入，铂类化疗方案以其出色的表现，逐渐取代了非铂类方案。无论是食管还是胃的鳞癌和腺癌，在细胞毒性药物的化疗中，生存时间和有效率并未显示出显著差别。在20世纪90年代的胃、食管以及胃食管交界处的化疗研究中，并未严格限制参与者的组织学类型。但研究的进展并不均衡，鳞癌和腺癌的治疗因靶向药物的研发（如曲妥珠单抗和ramucirumab）再次出现分化。
关于一线化疗的选择，我们可以深入探讨一下。化疗与最佳支持治疗相比，化疗的优越性在许多对照研究和meta分析中得到了证实。这些研究提示，化疗可以将中位生存时间从4.3个月延长到11个月。
在药物选择上，20世纪90年代的老药如博来霉素、MMC、MTX等虽然有一定效果，但生存时间大多在6个月以内。新一代药物如紫杉类、伊立替康和长春瑞滨等，虽然较老药稍有优势，但中位生存时间也并未实现质的突破。口服氟尿嘧啶类药物的单药最高有效率达到41%，但仍未超过9个月的生存时间限制。而在JCOG9912研究中，S-1展现出了令人瞩目的潜力，其效果甚至不逊色于传统的氟尿嘧啶治疗方案。
在联合化疗方面，尽管一些II期研究的最高有效率达到惊人的65%，但在III期研究中，这一优势并未完全转化为生存时间的显著延长。尽管如此，卡培他滨联合化疗方案在某些研究中显示出了与传统氟尿嘧啶方案相比的优势。特别是与静脉氟尿嘧啶相比，卡培他滨联合顺铂的方案在某些研究中表现出了统计学上的优势。
S-1作为另一种重要的药物组合，由替加氟、吉美嘧啶和奥替拉西钾组成。其中替加氟在东西方人群中的最大耐受剂量存在差异，这主要归因于CYP26A基因多态性的不同。这一差异为针对胃癌的个体化治疗提供了新的研究方向。
胃癌的治疗仍然面临诸多挑战，但随着研究的深入和药物的进步，我们有望在未来看到更多的突破和新的治疗选择。对于那些正在经历这场战斗的患者来说，每一份新的研究、每一个新的发现都为他们带来了希望的曙光。经过深入研究和分析，SPIRIT研究对比了SP计划与单药S-1在亚洲人群中的效果，发现SP计划的有效率显著高于单药S-1（54% vs 31%），并且中位生存时间也有所延长（13个月 vs 11个月）。联合方案的毒性也有所增加，如中性粒细胞减少（40% vs 11%）、贫血（26% vs 4%）、恶心（11% vs 1%）和厌食（30% vs 6%）等不良反应较为常见。
关于SP计划的全局多基地Ⅲ期前瞻性研究（FLAGS研究）纳入了1053例患者，结果并未证明SP计划优于PF计划，但SP计划的安全性表现优秀。其中的一些差异可能是由于顺铂用量的不同（分别为75mg/m2与100mg/m2）。
在化疗计划中，氟尿嘧啶联合多柔比星计划是最早被研究的方案之一。在随机对照研究中，FAM（氟尿嘧啶+多柔比星+MMC）和FAMX（氟尿嘧啶+多柔比星+高剂量MTX）计划并未证明其有效性。与ECF计划相比，EAP计划的有效率较低，而治疗相关死亡率较高。对于年龄大于65岁的患者，ELF计划的高有效率并未在后续研究中得到证实。在ECF和FAMTX的随机对照研究中，ECF计划被证明优于FAMTX（有效率：45% vs 21%，中位生存时间：8.9个月 vs 5.7个月）。ECF计划更常见的不良反应包括脱发和恶心，而FAMTX则更常见血液学毒性和感染。ECF计划需要中心静脉置管，相关并发症达到15%。在ECF与MCF的对比研究中，两者有效率和中位生存时间相似，但ECF组生活质量更高。
在紫杉类为主的化疗计划中，关于紫杉和顺铂类的联用方案，双周和三周紫杉醇+顺铂计划的有效率最高（有用率43%～49%，中位生存时间9～13个月）。近期的研究采用单周紫杉醇+氟尿嘧啶+LV计划，在保持有效性的同时减少了副作用。多西他赛为主的DCF计划也有较多的研究，其中TAX 325研究证明DCF计划在有效率、TTP和2年生存率方面优于PF计划。尽管DCF组有较高比例的不良反应，如3～4度腹泻、白细胞降低，但其临床获益仍然优于PF组。FDA和EMA已批准该计划用于晚期胃癌。改进型DCF计划在保持有效性的同时提高了耐受性。
奥沙利铂为主的化疗计划中，有3个随机对照研究直接对比了奥沙利铂和顺铂的效果，结果显示奥沙利铂不劣于顺铂。荟萃分析的结果甚至提示奥沙利铂在某些方面优于顺铂。伊立替康为主的化疗计划则包括伊立替康联合氟尿嘧啶、顺铂、多西他赛以及奥沙利铂等方案。其中，法国的随机II期研究表明FOLFIRI计划优于其他方案。
伊立替康联合顺铂（IP）方案在临床试验中展现出良好的耐受性，特别是在采用周计划时。根据JCOG9912的研究结果，IP方案相较于IF（伊立替康联合氟尿嘧啶）方案表现出更高的有效率（38%对比9%），中位无进展生存期也显著延长（4.8个月对比2.9个月）。IP方案也伴随着更多3至4度的不良反应。伊立替康与多西他赛方案的组合，可以联合或不联合顺铂。一项II期研究虽然显示出高达54%的有效率，中位无进展生存期和总生存期分别为7.1个月和11.9个月，但不良反应也较为显著（包括腹泻、白细胞减少、乏力及血栓）。伊立替康与奥沙利铂的联合方案同样表现出高有效性及可承受的毒副作用。更进一步的，FOLFOXIRI的三药联合方案在II期研究中显示出高达67%的有效率，中位无病生存期和中位总生存期分别为9.6个月和14.8个月。但同样伴随着中性粒细胞减少（12%）和呕吐（8%）等不良反应。另一项涉及伊立替康、奥沙利铂和多西他赛的II期研究显示，该方案的有效率为50%，中位无进展生存期和总生存期分别为6.5个月和11.5个月。同时出现的不良反应包括中性粒细胞减少（48%），其中伴有发热的占8%，以及腹泻、呕吐和黏膜炎等。
二、二线治疗方案
二线治疗方案通常采用细胞毒性药物化疗。相较于一线化疗，二线细胞毒性药物的有效率较低，且似乎副作用也有所增加。尽管如此，仍有多项研究证明了二线化疗的效益：一项在韩国进行的研究，对202例胃癌患者采用多西他赛或伊立替康治疗，化疗组的中位生存期明显延长至5.3个月对比3.8个月。另一项研究则表明，对于接受一线化疗后的患者，二线治疗的主要考量因素包括生活质量及副作用的管控。尽管存在诸多研究，但对于发展期胃癌的最佳初始化疗方案尚未达成共识。联合化疗计划通常较单药化疗更有效，但在疾病控制和生存期延长方面效果有限。ECF和DCF计划可作为一线化疗的选择之一，但需要静脉给药和静脉泵入的输注方式限制了其广泛应用。对于体力状况较好的患者，可以考虑采用单药伊立替康或低剂量单周紫杉醇计划。对于可能受益于曲妥珠单抗治疗的患者，建议在确认HER2阳性后，在细胞毒化疗的基础上加用曲妥珠单抗。对于二线治疗，主要需要考虑生活质量及副作用的权衡。尽管目前有一些二线治疗的新选择，如Ramucirumab等，但在实际应用中仍需根据患者的具体情况选择最适合的方案。