分门别类详解乳腺癌术前新辅助治疗

在乳腺癌治疗领域，随着新辅助治疗模式的深入发展，手术治疗的地位依然重要。新辅助治疗的出现，改变了传统首选手术的治疗模式，尤其对于局部晚期乳腺癌患者，新辅助治疗为其带来了更多保乳机会，提高了治疗效果。

早在上世纪七十年代，针对无法手术的乳腺癌患者（如T3b～T4期），de Lena等提出了4周期诱导化疗的概念。这种被动治疗方式不仅提高了手术切除率，还延长了患者的中位生存时间，并实现了完全缓解（CR），从而开启了新辅助治疗的序幕。

随着研究的深入，新辅助治疗的应用范围逐渐扩大，不仅在局部晚期患者中表现出良好的疗效，而且在早期乳腺癌患者的综合治疗中发挥了重要作用。CSCO乳腺癌诊疗指南提出了一系列选择术前新辅助药物治疗的条件，包括肿块较大、腋窝淋巴结转移、HER-2阳性、三阴性以及有保乳意愿但肿瘤大小与乳房体积比例大难以保乳的情况。

对于HER-2阴性的乳腺癌，新辅助化疗主要使用包含蒽环类和紫杉类的药物。当遇到初始治疗反应不佳的患者，可以选择更换治疗方案。对于三阴性乳腺癌，尤其是BRCA基因突变的患者，可以考虑加入铂类药物。但值得注意的是，虽然加入铂类药物能够提高pCR率，但对于患者的远期预后仍需进一步观察。

而对于HER-2阳性的乳腺癌，新辅助治疗的基本策略应考虑包含曲妥珠单抗的方案。化疗联合靶向治疗是这类疾病的新辅助治疗标准方案。N0AH临床试验结果显示，在化疗基础上加用曲妥珠单抗可以显著提高患者的pCR率，并带来远期生存获益。这一成果开创了新辅助靶向治疗的模式，为HER-2阳性乳腺癌患者带来了更多治疗选择。

即使联合新辅助治疗，仍有部分患者无法达到预期的治疗效果。对于这部分患者，需要进一步更有效的治疗方案。新辅助治疗为乳腺癌患者带来了更多治疗机会和选择，提高了治疗效果，但仍需不断和完善，以满足不同患者的需求。

在乳腺癌的新辅助治疗中，除了传统的化疗药物外，一些新的药物和治疗方法也正在研究中，如免疫治疗、基因治疗等。这些新兴的治疗方法为乳腺癌的治疗带来了更多的希望，相信在不久的将来，会为乳腺癌患者带来更多的福音。在医学不断进步的时代背景下，让我们共同期待更为有效的乳腺癌治疗方法问世。其他抗HER2靶向药物，如帕妥珠单抗和拉帕替尼的出现，在乳腺癌治疗领域掀起了一场革命，特别是在双重抗HER2靶向治疗的新辅助治疗中，它们的表现尤为突出。

NeoSphere临床试验的数据显示，在多西他赛和曲妥珠单抗的基础上增加帕妥珠单抗的新辅助治疗，可以显著提高患者的pCR率，同时不增加已知不良事件的发生。这一重大成果为曲妥珠单抗和帕妥珠单抗的双靶向治疗模式在HER2阳性乳腺癌新辅助治疗中的应用奠定了坚实的基础。

为了进一步验证帕妥珠单抗和曲妥珠单抗联合多西他赛在亚洲人群中的疗效，复旦大学附属肿瘤医院的邵志敏教授团队牵头开展了亚太地区多中心的Ⅲ期PEONY研究。这是一项随机、前瞻性的Ⅲ期临床研究，旨在进一步扩充帕妥珠单抗新辅助治疗的循证医学支持证据的等级。这项研究的结果于2019年10月24日在《JAMA Oncology》杂志在线发表，引起了广泛关注。

研究采用了多中心、双盲、安慰剂对照的方法，共入组了来自中国大陆、中国台湾、韩国、泰国的23家癌症中心的329例早期或局部晚期HER2阳性乳腺癌患者。这些患者在术前接受了4周期的新辅助治疗，术后再接受了一定周期的维持治疗，共计完成1年的抗HER2治疗。研究的主要终点是独立评估委员会评估的总体病理完全缓解率tpCR。

研究结果显示，与安慰剂组相比，帕妥珠单抗组的tpCR率显著提高了17.5%。尽管帕妥珠单抗组的中性粒细胞减少症发生率更高，但两组之间的严重安全不良事件报告率并无显著差异。这表明，对于HER2阳性早期或局部晚期乳腺癌的亚洲患者，选择曲妥珠单抗和帕妥珠单抗联合进行新辅助治疗，能够显著提高治疗效果，且安全性与已知数据一致。

除了上述研究内容外，还有关于激素受体阳性乳腺癌的术前内分泌治疗部分。对于存在化疗禁忌证的高龄、激素受体阳性患者，术前内分泌治疗是一个有效的选择。其中，绝经后患者推荐使用第三代AI药物，而部分不适合AI治疗的患者可考虑使用氟维司群。对于绝经前激素受体阳性的患者，可以选择卵巢功能抑制联合芳香化酶抑制剂进行术前内分泌治疗。但需要注意的是，由于相关研究有限，目前原则上不推荐对绝经前患者采用术前内分泌治疗。

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