中早期胃癌筛查及内镜诊治共识意见
胃癌，作为一种源于胃黏膜上皮的恶性肿瘤，在我国尤为常见，严重危害人民的健康。面对严峻的发病形势，我们深知降低胃癌的发病率和死亡率是亟待解决的重大公共卫生问题。
胃癌的预后与诊治的时机息息相关。对于进展期的胃癌，即使采用了以外科手术为主的综合治疗，其五年生存率仍然低于30%，且生活质量大受影响，给家庭和社会带来沉重的负担。大部分的早期胃癌却能在内镜下获得根治性治疗，五年生存率超过90%，这无疑大大提高了医疗资源的利用效率。我国的早期胃癌诊治率却低于10%，与一些先进国家相比，这一数字显然偏低。
《中国癌症预防与控制规划纲要(20042010)》已经明确指出，癌症的早期发现、早期诊断及早期治疗是降低死亡率、提高生存率的主要策略。对胃癌高危人群进行筛查和内镜早诊早治显得尤为重要。
为了应对这一问题，我国卫生部颁布了相关的诊疗规范与指南。尽管如此，国内尚缺乏涵盖胃癌筛查、内镜早期诊治等方面的共识意见。为此，中华医学会消化内镜学分会联合中国抗癌协会肿瘤内镜专业委员会，组织多学科专家共同制定了此共识意见。
在此共识意见中，我们明确了早期胃癌的定义及相关的术语。早期胃癌是指癌组织仅局限于胃黏膜层或黏膜下层的胃癌，无论其淋巴结转移情况如何。我们还定义了胃癌前状态、上皮内瘤变等概念，并详细描述了相关的术语如整块切除、完全切除、治愈性切除、局部复发等。
深入了解胃癌的复发、流行病学、危险因素
在医学领域，胃癌的复发、流行病学和危险因素是备受关注的话题。***将为您深入这些内容，帮助更好地了解胃癌。
一、胃癌的复发
残留病灶是术后六个月内，原切除部位及其周围一厘米内的病理发现肿瘤病灶。性复发则是指胃癌内镜治疗后12个月内发现的新病灶，这些可能是治疗时已存在但未发现的继发性病灶。而异时性复发则指治疗后超过12个月出现的新的肿瘤病灶。
二、流行病学概述
据2008年世界癌症报告统计，胃癌在全球恶性肿瘤中发病率排名第四，且是恶性肿瘤死亡的主要原因之一。东亚、南美和东欧为胃癌的高发地区，而北美、澳大利亚和新西兰则属于低发区。尽管近三十年全球胃癌的发病率和死亡率总体呈下降趋势，但近端胃癌的发病率和死亡率相对上升。由于世界人口的增长和老龄化，胃癌的绝对死亡人数也在持续增加。
在我国，胃癌的分布广泛，西北和东南沿海地区较为集中，存在典型的高发区。男性发病率和死亡率大约是女性的两倍。农村地区的发病率高于城市，且主要集中在40-60岁的人群中。尽管近20年来胃癌的发病率有所下降，但近端贲门胃底部的癌症并未下降，部分食管癌高发区甚至有上升趋势。
三、危险因素
胃癌的发生是一个多因素、多步骤的复杂病理过程，包括人口学因素、生活饮食因素、遗传基因、感染因素和环境因素等。对于胃癌的病因和危险因素的研究，有助于我们进行一级预防，并为区分高危人群和有针对性的二级预防提供重要依据。
1. 人口学因素：年龄和性别是胃癌的危险因素。随着年龄的增长，胃癌的发病率和死亡率也会增加。在我国，40岁后发病率明显上升，达到峰值后逐渐下降。男性的发病率和死亡率均高于女性。
2. 生活饮食因素：高盐饮食与胃癌的发病率和死亡率有关。腌熏煎烤炸食品会产生致癌物质，与胃癌的发生关系密切。不良饮食习惯会导致胃黏膜反复损伤修复，降低胃黏膜的保护作用，长期作用可能引发癌变。
胃癌的危险因素，一项Meta分析揭示，中国人的饮食习惯中，不吃早餐、饮食不规律、用餐速度快、暴饮暴食以及吃剩饭剩菜等行为，无一不是胃癌的危险信号。
更有诸多前瞻性研究发现，吸烟与胃癌风险之间存在剂量反应关系。胃癌的风险随着每日吸烟量及时长的增加而增加，不仅如此，吸烟还与胃癌的复发和死亡率的上升紧密相关。至于饮酒，乙醇对胃黏膜的损伤作用已为人所知，但对于其在胃癌发生中的具体影响，尚待进一步的研究确认，似乎与酒的种类、饮用量和时长都有关联。
感染因素中，H.pylori感染被IARC和WHO归类为致癌因子。研究表明，该感染使胃癌风险增加两倍。尽管世界上有超过20亿人感染了H.pylori，但只有不到1%的感染者最终发展为胃癌。这说明胃癌的发生是细菌毒力因子与宿主遗传背景和环境因素相互作用的结果。
遗传因素在胃癌的发病中也起着重要作用。部分胃癌存在家族聚集现象。例如，遗传性弥漫性胃癌，其发生与编码上皮钙黏蛋白的CDH1基因突变有关。全基因组关联研究也揭示了胃癌的复杂性及其亚型间的遗传异质性。
除了上述因素，地质、饮用水等环境因素，精神心理社会因素，免疫因素等也可能与胃癌的发生有关，但它们是否为确证的危险因素还需进一步研究。
至于保护因素，摄入水果和蔬菜是胃癌的保护性因素已经得到大规模前瞻性研究的证实。一项研究显示，相比每日水果蔬菜低摄入组，高摄入组的胃癌发生风险降低了44%。其他如维生素C、类胡萝卜素、维生素E及微量元素硒等也可能与胃癌风险呈负相关，但还需更多的随机对照试验来证实。
关于胃癌的报警症状，包括消化道出血、呕吐、消瘦、上腹部不适和肿块等。这些报警症状对胃癌的预测作用虽然存在争议，但部分研究肯定了它们的重要性。例如，对消化不良症状的患者，如有条件，建议对高龄人群或近期有明显消瘦者尽早进行内镜检查。
通过对超过10万例高感染背景人群的内镜资料分析，国内研究发现在预测上消化道癌和胃癌方面，除吞咽困难和年龄外，其他因素的作用相对有限。而对于胃癌的筛查，报警症状的作用更是非常有限。考虑到内镜检查费用较低、普及率高以及胃癌发病率高的现状，对于有消化道症状的患者，建议进行胃镜检查以排除胃癌等上消化道肿瘤。
在病理学方面，早期胃癌的病理学分型主要遵循WHO分型方案，包括常见组织学类型和特殊类型。早期胃癌根据浸润可分为黏膜内癌和黏膜下癌。
关于胃癌的筛查，由于发病率相对较低，且目前尚无简便、有效的诊断方法进行全体人群普查，因此针对胃癌高危人群进行筛查是更为有效的方法。筛查对象主要包括40岁以上人群、胃癌高发地区人群、H.pylori感染者、患有胃癌前疾病的人群、胃癌患者一级亲属以及其他高危因素人群。
在筛查方法上，血清胃蛋白酶原检测是一种有效的提示萎缩性胃炎的方法，根据血清PG检测和H.pylori抗体检测结果，可以对患者的胃癌患病风险进行分层，并决定进一步的检查策略。促胃液素17检测也能反映胃窦部黏膜萎缩情况。
我国应根据国情和胃癌流行病学特点，针对高危人群进行胃癌筛查，采用多种方法综合评估，提高早期胃癌的检出率。通过合理的筛查策略，有望降低胃癌的发病率和死亡率，提高患者的生存率和生活质量。血清促胃液素-17水平是反映胃内环境的重要指标，其浓度取决于胃内酸度及胃窦部G细胞的数量。对于高胃酸及胃窦部萎缩的患者，其空腹血清促胃液素-17浓度相对较低。结合血清PG检测，血清促胃液素-17浓度检测可以有效诊断胃窦或仅局限于胃体的萎缩性胃炎。
为提高评估胃黏膜萎缩范围及程度的准确性，建议联合检测血清促胃液素-17、PG、PGⅠ/PGⅡ比值以及H.pylori抗体。上消化道钡餐检查自1960年起在日本被用于胃癌筛查，通过X线钡餐检查可以观察到可疑病变，如胃腔直径减小、狭窄、变形等，若发现问题，则进一步行内镜检查。
随着内镜技术的快速发展，内镜检查已成为最常用的胃癌检查手段。对于平坦型和非溃疡性胃癌的检出率，内镜检查及内镜下活组织检查高于X线钡餐等方法，是目前诊断胃癌的金标准。内镜检查费用较高，且具有一定的痛苦，患者接受程度较差，因此采用非侵入性诊断方法筛选出胃癌高风险人群，再进行有目的的内镜精查是较为可行的诊断策略。
内镜检查是诊断胃癌的关键步骤。检查前患者需禁食禁水一定时间，检查过程中需消除患者的恐惧感，并清除胃内黏液与气泡以改善胃部视野。患者取左侧卧位，头部略向前倾，双腿屈曲，经口插镜后循腔进镜观察食管、贲门、胃体、胃窦等部分。如发现问题需详细记录，并额外留图以保证清晰度。
在内镜检查技术中，普通白光内镜是早期胃癌诊断的主要手段，但早期胃癌的白光内镜表现并不具有特征性，需特别注意与周围黏膜表现不同的局部区域黏膜改变。除此之外，还有诸如黏液祛除剂、祛泡剂、盐酸达克罗宁胶浆等药物辅助检查过程，以提高微小病变的检出率。
对于胃癌的筛查与诊断，应结合多种手段进行综合评估，以提高诊断的准确性和效率。化学染色内镜：这是一种在常规内镜检查基础上，通过喷洒色素染料至黏膜表面，使病灶与正常黏膜对比更加明显的技术。这种技术有助于病变的辨识及活组织检查的准确性，提高活组织检查的阳性率。对于早期胃癌，化学染色内镜能够较准确地判断其边缘和范围，从而提高内镜下黏膜切除的完整性。常用的染料包括靛胭脂、亚甲蓝、醋酸和肾上腺素等，必要时可混合使用。
靛胭脂能够显示黏膜细微凹凸病变，对于早期胃癌的表现如正常胃小区结构消失、黏膜表面颗粒样或结节样凹凸异常、颜色发红或褪色、病变区易出血以及黏膜僵硬等都能有效显现。
亚甲蓝则能使得肠上皮化生、异型增生及癌性病灶黏膜呈现蓝色。正常胃黏膜不被着色，而胃癌细胞着色慢，颜色深蓝或黑色，不易被冲洗掉。
醋酸喷洒于胃黏膜表面后，黏膜会发白。不同病变及肿瘤分化程度的胃黏膜发白持续时间不同，正常黏膜发白时间长，而低分化癌或黏膜下层癌发白时间短。
肾上腺素喷洒后，非癌黏膜从粉红色变为白色，而癌组织黏膜仍为粉红色，其微血管结构扭曲变形。
电子染色内镜能够在不喷洒染色剂的情况下显示黏膜腺管形态的改变，避免了染料分布不均匀导致的病变误判。窄带成像技术使内镜检查对黏膜表层的血管显示更加清楚，根据血管形态的不同可以诊断表浅黏膜的病变。智能电子分光技术则具有高强度光源，可组合多种光谱以获得不同黏膜病变的最佳图像，有助于早期胃癌的诊断。放大内镜、激光共聚焦显微内镜等特殊技术也可用于强化早期胃癌的内镜下表现。
7.4 早期胃癌的内镜下分型
早期胃癌的内镜下分型是根据2002年巴黎分型标准及2005年的更新来进行的。[45，91]浅表性胃癌（0型）可分为隆起型病变、平坦型病变和凹陷型病变（图3）。其中，0-型又有有蒂型和无蒂型的区分。
这些分型并非随意而定，而是根据病灶的轻微隆起、平坦、轻微凹陷等特征，将0-型进一步细分为0-a、0-b和0-c三个亚型。界限的划定也十分明确，如0-型和0-a型的界限以隆起高度达到2.5mm为准，而-型和-型的界限则是凹陷达到1.2mm。那些具有轻微隆起及轻微凹陷的病灶，更是根据比例细分，如0-c+a及0-a+c型。凹陷及轻微凹陷结合的病灶则根据凹陷比例分为0-+c和0-c+型（见图3）。
7.5 活组织病理检查
通过内镜观察和染色等特殊内镜技术观察后，如未发现可疑病灶，则无需进行活组织检查。一旦发现有可疑病灶，应立即取活组织检查。取活组织块的数量则视病灶的大小而定。病变最大径大于1cm的，取标本数至少2块；大于2cm的，取标本数至少3块；大于3cm的，取标本数至少4块。标本的大小和也需满足要求，必须足够大，应达黏膜肌层。早期胃癌的内镜精查及随访流程详见图4。
8. 术前评估
术前对肿瘤分期进行准确评估是选择合理治疗方式的关键。对于无淋巴结侵犯的早期胃癌，主张采用内镜下微创治疗。对于已有淋巴结转移，或者虽未发现淋巴结转移但风险较高的SM2、SM3癌，以及有远处转移的病变，仍首选外科手术治疗。[92-93]术前准确判断肿瘤浸润、范围及淋巴结侵犯的方法主要依靠内镜超声或CT。尽管内镜超声被认为是胃肠道肿瘤局部分期的最精确方法，但其准确率并非百分之百，尤其是在判断溃疡型胃癌时容易被误判。[94-95]本共识推荐使用内镜超声或CT作为评估早期胃癌术前是否存在淋巴结转移的主要手段。除此之外，MRI、正电子发射断层扫描(PET)-CT等检查手段虽在一定程度上有助于评估胃癌的远处转移及局部淋巴结侵犯情况，但因其费用较高或准确度相对较低，故不作为首选。
病理分型标准及临床处理原则主要参照1998年维也纳胃肠上皮肿瘤病理分型标准。根据不同的内镜和病理诊断结果，医生会选择合适的临床处理方式（表1）。
9. 治疗
9.1 治疗原则
早期胃癌的治疗方法主要包括内镜下切除和外科手术。选择何种治疗方式需根据患者的具体情况、肿瘤的特点以及医生的建议来决定。
对于早期胃癌的内镜下分型、活组织病理检查、术前评估及治疗等方面的知识，我们需要有深入的理解和认识，以便为患者的治疗提供最佳的方案。与传统的外科手术相比，内镜下切除技术以其创伤小、并发症少、恢复快、费用低廉的特点，以及相当的治疗效果，成为早期胃癌治疗的新选择。国际多项指南和共识均强烈推荐内镜下切除作为早期胃癌的首选治疗方式。
内镜下切除术主要包括内镜下黏膜切除术（EMR）和内镜黏膜下剥离术（ESD）。日本学者Tada等在1984年首次报道使用EMR对早期胃癌局部病灶进行全层黏膜组织大块切除，以此判断肿瘤的浸润。随着技术的不断进步，ESD作为一种在EMR基础上发展起来的新技术，其应用范围更加广泛，可针对不同部位、大小和浸润的病变进行精准治疗。
EMR的主要特点是能够整块或分块切除黏膜病灶，主要用于胃肠道表浅肿瘤的诊断和治疗。其分类主要包括非吸引法和吸引法，其中透明帽法和套扎器法最为常用。透明帽法EMR能在狭小的操作空间中切除较大病变，并发症较少。而套扎器法则能提供清晰的视野，减少术中出血等并发症，且切除成功率不受病变部位影响。
对于无法一次性完整切除的巨大型平坦病变，内镜下分片黏膜切除术（EPMR）是一种有效的解决方案。EPMR切除的组织标本体外拼接困难，评估根治效果较为困难，且可能导致病变切除不完全或复发。
相比之下，ESD能够更完整地将病变黏膜及黏膜下层剥离，其整块切除率和完全切除率更高。在日本，胃ESD已被广泛接受并公认为一种疗效确切的治疗方式。其操作步骤包括病灶周围标记、黏膜射、环形切开黏膜、黏膜下剥离以及创面处理。
内镜下切除技术为早期胃癌患者提供了新的治疗选择。尽管这两种技术都有其独特的优点和局限性，但它们在减少患者痛苦、提高康复速度和降低治疗费用方面表现出了显著的优势。与胃癌外科根治性手术相比，采用内镜下切除的患者在术后生存率及病死率方面差异无统计学意，但术后出血率、病死率、住院时间及住院费用明显更少。这些优势使得内镜下切除技术成为早期胃癌治疗的重要发展方向。在国内，对于早期癌症的治疗，内镜下的整块切除技术（ESD）展现出了极高的疗效。其整块切除率高达93.8%到100%，完全切除率则介于84.6%到100%之间^[54’129-131]^。研究数据显示，ESD与外科治疗的疗效和预后相当，但复发率相对较高^[106-109]^。
除了ESD，还有其他内镜下治疗方法，如激光疗法、氩气刀和微波治疗等。这些方法主要用于胃癌前病变的治疗，能够去除肿瘤，但无法获取完整的病理标本，也无法确认肿瘤是否完全切除。它们多用于密切随访中的辅助手段，并不建议作为早期胃癌的首选治疗方式^[5]^。
关于ESD的适应证和禁忌证，绝对适应证是有充分证据支持，而相对适应证则需要进一步的临床试验来证实。内镜下切除治疗主要用于淋巴结转移风险低且可能完整切除的胃癌病变。对于EMR/ESD治疗后局部黏膜病灶的复发，可以考虑再次进行ESD治疗。但由于缺乏重复ESD治疗有效性的证据，目前并不推荐将其纳入绝对适应证范围^[6]^。
日本胃癌治疗指南(2010年版)详细列出了EMR或ESD治疗早期胃癌的绝对和相对适应证^[6]^。绝对适应证为T1a期、病灶最大径2cm且无溃疡性病灶的分化型腺癌。相对适应证则针对cT1a期胃癌，多为病灶较大或有溃疡分化型黏膜内癌等情况^[6]^。
美国NCCN（2013年版）指南提到，由于美国早期胃癌检出率低，EMR和ESD在美国并未广泛运用于临床。但在病灶直径小于5mm的情况下，ESD完全切除率显著优于EMR^[3]^。
对于欧洲、英国的内镜治疗指南，也提到了早期胃癌的内镜切除适应证及相关的注意事项。欧洲指南(2013年版)提到，早期胃癌如为分化良好、最大径≤2cm、局限于黏膜层、无溃疡则适合内镜切除^[5]^。英国胃癌诊治指南（2011年版）认为EMR和ESD可根除早期胃黏膜癌^[92]^。
对于上皮内瘤变患者，主要依据维也纳分型标准进行治疗决策。若为LGIN可观察随访或内镜下治疗；若为HGIN则考虑内镜或手术治疗^[104]^。由于内镜下活组织检查存在局限性，不能完全依据其来判断病变性质^[132]^。对于可疑病变，可以结合NBI、FICE共聚焦等先进内镜技术进行综合判断^[9]^。
9.4 围手术期处理
术前准备：手术前，患者会经历一系列细致的术前准备。我们会通过内镜超声或CT检查，仔细排除壁外肿大淋巴结。全面评估患者的身体状况，确保他们符合手术条件，并详细告知患者及其家属所选内镜切除治疗的过程、预期效果及潜在风险。签署术前知情同意书，让患者和家属充分了解手术的必要性。
所有患者都会接受心电监护，术前15分钟给予肌内注射和山莨菪碱，以确保手术过程平稳。对于需要特殊情况的患者，我们还会应用丙泊酚进行静脉。在手术前，我们必须确保患者的凝血功能正常，如果发现有异常，我们会先进行纠正再进行治疗。对于正在服用抗凝药的患者，我们会根据他们的原发病情况，酌情停药5~7天。
术后处理：手术后第一天，患者需要禁食，我们会密切观察他们的生命体征变化，并进行相关的实验室检查和胸部、腹部X线检查。如果一切恢复正常，术后第二天患者可以开始进食流质或软食。关于术后是否需要复查内镜，目前仍存在争议。
标本处理：切除的标本对我们而言是极其重要的。我们会将标本固定并完整送检，以获得组织病理学诊断。在固定标本时，我们会将整块切除的标本展平，用大头针固定在平板上，然后观察、测量并记录标本的详细信息。接下来，我们会将标本浸入4%的甲醛溶液中固定，然后进行制片染色。
病理报告：我们会详细描述肿瘤的大体形态、部位、大小、组织学类型、分化程度、浸润及切缘等信息，以确定内镜下切除是否达到完全切除或还需要补充治疗。
术后用药：手术后，患者可能会形成溃疡，对此我们会使用溃疡治疗药物。在内镜下切除早期胃癌后，我们推荐使用足量的质子泵抑制剂（PPI）治疗，疗程为24周，并加用胃黏膜保护剂以促进溃疡愈合。对于抗生素的使用，如果手术范围大、操作时间长或可能引起消化道穿孔，我们会预防性使用抗生素。针对幽门螺杆菌（H.pylori）感染，我们建议在术后根除，以降低溃疡复发的危险性和异时性胃癌的发生率。
9.5 术后并发症及处理
EMR和ESD治疗早期胃癌及癌前病变虽然属于微创手术，但仍可能受到设备、操作者经验、技术方法、患者全身情况等因素的影响，导致并发症的发生。其中，ESD的并发症发生率相对较高，主要包括血、穿孔、狭窄、腹痛、感染等。
出血是内镜治疗常见的并发症之一。急性出血可分为术中急性出血和术后迟发性出血。对于急性出血，我们能成功止血；但对于急性大量出血，我们需要中断手术并进行输血治疗。迟发性出血则需要在内镜下止血。各医疗单位报道的出血发生率不一，但我们必须重视每一个病例，为患者提供最佳的医疗护理。
无论是术前还是术后，我们的目标都是确保患者的安全和康复。我们会对每个患者进行全面的评估和处理，以最大程度地减少并发症的发生。上海长海医院报道了关于早期胃癌ESD手术（内镜黏膜下剥离术）的154例治疗结果。在手术过程中，出现了术中大量出血和术后迟发性出血的情况。其中，术中大量出血的比例占到了3.9%，而术后迟发性出血率为0.6%。
关于止血原则，术中出血推荐采用电凝止血，使用电止血钳是首选，其他适合直接电凝止血的ESD配件也可选用。对于动脉出血，可以选择电止血钳或热凝止血钳夹闭止血。预防性止血十分重要，一旦发现裸露血管，应立即进行电凝止血。对于早期迟发性出血，由于溃疡面还比较松软，可以使用止血夹或电止血钳进行止血。而对于晚期迟发性出血，由于溃疡面基底已经纤维化，推荐使用黏膜射药物止血。术后，使用止血药物和足量的PPI是必要的。
在手术过程中，还可能出现穿孔的情况。如果术中内镜下发现穿孔，或者术后腹部X线平片或CT提示纵隔下有游离气体存在，或者术中造影见造影剂外溢或临床上可见腹膜刺激征，应考虑为穿孔。穿孔的发生率及其危险因素与胃壁的组织特点和病变情况有关。对于穿孔的治疗，大多数病例可以通过金属夹闭裂口进行修补。如果穿孔较大，引起气腹，需要应用空针经皮穿刺抽气，甚至采用CO2代替空气注气以减轻症状。对于术后迟发性穿孔，由于大范围肌肉层剥脱，可能难以进行内镜治疗，需要紧急手术。
除此之外，胃腔狭窄或变形在ESD术后也是可能出现的，主要见于贲门、幽门或胃窦部面积较大的ESD术后。对于狭窄的治疗，内镜柱状气囊扩张是一种有效的治疗方式，但存在穿孔风险。其他可能出现的状况包括短暂菌血症和老年人群中的气胸等。
关于术后随访，EMR术后的复发率与切除彻底性有关。而ESD术后的复发率相对较低，5年生存率较高。对于复发处理，如果病理提示病变为非治愈性切除，建议外科手术治疗。但某些情况下，因为淋巴结转移的风险较低，也可以考虑内镜下切除或者密切观察随访。对于术后内镜随访，一般建议在治愈性切除后的一定时间内进行胃镜复查，并进行肿瘤标志物和相关影像学检查。建议对患者进行肠镜的复查，因为早期胃癌的患者中，肠道腺瘤的发生率较高。
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