从诊断到治疗，肝癌必须掌握的10个问题

肝硬化是肝癌（HCC）的主要风险因素之一。对于治疗选择，不仅仅取决于肿瘤的分期，还与肝脏的储备功能和状况密切相关。除了直接手术切除，还有许多局部治疗手段可供选择，如射频消融（RFA）、微波、化疗及冷冻消融术等。

一项系统评价对比了RFA与肝切除术的效果，研究结果显示，肝切除术相对于RFA更能提高患者的整体生存率。患者生存率得到显著提升，且在无事件生存率和局部进展生存率方面，手术切除也优于RFA。AASLD指南也推荐优先考虑手术切除而非射频消融。

尽管有间接证据支持手术切除的效果，但尚缺乏直接对比研究来证实手术切除与其他类型的局部区域治疗（LRT）之间的优劣。对于T1和T2期的肝癌，治疗效果受肿瘤大小、数量和位置的影响。对于位置有利且较小的（小于2.5cm）单一肿瘤，接受外科手术或消融治疗可获得满意效果。对于超过一定大小的肿瘤、多发性肿瘤或邻近大血管及胆道的肿瘤，消融治疗的选择可能会受到限制。

对于那些已经成功切除或消融的肝硬化合并HCC患者，是否应该接受辅助治疗是一个重要问题。尽管存在关于辅助治疗的多种方案，但目前尚无公认的辅助治疗方案能有效降低肝癌的复发率。AASLD指南并不推荐常规辅助治疗，但一些药物如干扰素、化疗方案等在某些情况下可能会被考虑使用。在我国，由于多数肝癌患者存在明确的HBV或HCV感染背景，术后复发与病毒感染的持续有关。一些药物如TACE、α-干扰素等被推荐用于辅助治疗以降低术后复发率。

对于待移植和T1期的肝硬化合并HCC患者，是否选择观察还是治疗是一个需要权衡的问题。如果T1期病灶采取LRT后进展风险较小，这部分患者可以选择进行影像学检查随访。对于那些在等待肝移植期间肿瘤可能发生进展的患者，适当的局部桥接治疗如射频消融和TACE等可能有助于降低肿瘤分期并提高预后。

对于待肝移植中肝硬化合并HCC的T2期患者，是否应该接受过渡性治疗也存在争议。过渡性治疗的主要目的是在等待肝移植期间减少HCC进展的风险。系统评价发现接受LRT的患者肿瘤进展较慢，且退出治疗的情况也有所减少。对于这部分患者，可以考虑进行过渡性治疗以延缓疾病进展。

对于那些超出米兰标准的肝硬化合并HCC的T3期患者，是否需要肿瘤降期以符合米兰标准再进行肝移植是一个复杂的问题。一些学者建议除了传统的米兰标准外，还应考虑加入其他标准如肿瘤标志物等来判断是否适合进行肝移植。对于每一个患者的治疗选择都需要综合考虑多种因素，包括肿瘤的特点、肝功能状况、患者的意愿等，以制定最适合患者的个性化治疗方案。近期，一项系统评价调查了关于肿瘤降期治疗和肝移植的24个研究，结果显示经过降期治疗的患者相较于非降期治疗组，其五年生存期存在显著差异。对于超出米兰标准的肝硬化合并肝癌T3期的患者，指南推荐进行肿瘤降期治疗，待符合条件后再考虑肝移植。

关于不适合手术切除或肝移植的肝硬化合并肝癌患者（T2或T3期，无血管侵犯）的治疗选择，目前存在多种治疗方法。TACE和肝动脉放疗性栓塞等局部治疗手段被广泛采用，无论是作为肝移植前的过渡性治疗还是作为延长患者生存期的推荐治疗方法。近年来，随着技术的进步，治疗精确度不断提高，体外放射治疗和TARE也被应用于肝癌的治疗中。

对于不适合手术切除或肝移植的晚期肝癌患者（Child-Pugh A/B级，伴大血管侵犯和/或远处转移），治疗选择变得更为复杂。目前，无论采用何种治疗策略，晚期肝癌的预后仍然很差。其治疗方式的选择通常取决于血管浸润、肿瘤转移、潜在的肝硬化严重程度以及患者的一般状况。

AASLD指南认为局部治疗优于不治疗，但对于哪种局部治疗方法更优并未给出明确推荐。肝功能评分Child-Pugh A级和经过筛选的B级患者采用局部区域治疗是有数据支持的，而对于Child-Pugh C级或一般状况较差的患者，尚需要权衡利弊。

对于全身治疗与LRT的选择，因为没有足够的证据说明利益与损害之间的平衡关系，所以尚不能明确推荐全身治疗优于LRT。而针对晚期肝癌患者的治疗选择，需要根据具体情况进行决策。当患者的体能状态极差或存在晚期肝硬化时，不予治疗可能是最佳选择。

肝癌的治疗需要根据患者的具体情况进行决策，包括肿瘤的大小、部位、数目、血管侵犯和远处转移等因素都需要考虑在内。治疗手段的选用也需要结合患者的肝功能状况和体能状态，以确保治疗效果最大化并尽可能减少患者的负担。以上内容仅由湘120健康网独家发布，未经授权请勿转载。