晚期癌痛的辅助治疗
晚期癌痛的神经破坏性辅助治疗
癌症晚期的疼痛，常常令人难以忍受，而神经破坏性治疗作为一种有效的辅助治疗手段，为许多患者带来了福音。这种治疗方法主要分为手术破坏和化学破坏两大类。其中，神经化学性破坏，特别是椎管内药物注射，因其简便、高效、持久的特点，被广泛应用于癌痛治疗。
早在上世纪初，Woodbridge和Maher两位医生便尝试使用无水乙醇和酚注入椎管治疗癌痛，取得了显著的效果。至今，这种方法仍在被广泛采用。无论疼痛源于原发癌还是转移癌，只要局限于脊神经分布区域，且无椎管穿刺禁忌症，均可考虑椎管内破坏治疗。常用的神经破坏药物如无水乙醇和酚，主要通过使神经细胞和纤维脱水、变性坏死来发挥作用。
根据疼痛的部位和侧别，医生会选择不同的入路方式，如正中入路或侧隐窝入路。穿刺过程需在可调节的手术台上进行，同时连接心电、血压监测仪器，以备急救。注射破坏药物时，要特别注意保持针尾的封堵和手术台面的调整，以最大限度地减少干扰和避免药物扩散。由于酚甘油的粘度较大，建议使用1ml的注射器来减缓注药阻力，并确保精确计量。
注药过程中可能出现的疼痛应事先向患者说明，避免引起不必要的恐慌。若需较大的阻滞范围，需多点穿刺、分别注药。椎管内神经破坏药物注射是一种有效的癌痛治疗方法，其操作简单，不需特殊设备，且止痛时间长，并发症少。
这种治疗属于侵入性，神经破坏的选择性不够强。并发症的发生与所用药物的浓度、剂量以及患者的病理生理情况有关。常见的并发症包括尿潴留、大便失禁、头痛、恶心、呕吐以及肢体运动功能障碍等。这些并发症大多为短暂性，通过相应的处理措施可得到缓解。
椎管内神经破坏药物注射是治疗晚期癌痛的有效方法，但在进行治疗前，必须向患者及其家属详细解释可能出现的风险，确保他们充分了解并接受这一治疗方法。医生也应根据患者的具体情况，精确调整治疗方案，以最大限度地提高治疗效果并减少并发症的发生。在治疗躯***位疼痛时，重视穿刺点的选择和患者体位的舒适度，尽量减少神经破坏剂的使用量，遵循小量、分点破坏的原则，以此减少神经和脊髓损伤的风险。针对可能出现的脊髓和神经损伤，我们应当轻柔操作，避免进针过深，以防穿刺损伤和破坏药物渗入神经膜内。也要警惕乙醇性神经炎的风险，其表现为感觉神经的不完全性破坏，可能出现烧灼样疼痛，拔针时需特别注意破坏药液是否漏入周围神经组织。
对于假性脑（脊）膜炎和呼吸循环抑制等可能出现的并发症，我们应提前做好准备，进行相应的急救措施。
病人自控镇痛（PCA）作为一种新型治疗方法，自70年代初被提出以来，主要用于术后疼痛和癌性疼痛的治疗。PCA治疗系统充分考虑了病人的心理和生理需求，打破了传统治疗模式，使疼痛治疗更加个性化和精准。随着PCA设备的不断改进，其适应症也在不断扩大，已形成一套完整的治疗体系。
PCA的概念是基于疼痛存在个体差异的事实，不同的病人在不同的时间和疼痛程度下，对止痛的需求是不同的。传统的固定用药方法和剂量模式往往不能满足个体化需求，有时会导致剂量不足或过量中毒。PCA允许病人在感到疼痛时自行控制药物的注射时机和剂量，以满足不同病人的不同镇痛要求。
从药理学角度来看，个体在不同条件下所需的最低有效止痛药剂量及血药浓度是变化的。PCA能够维持稳定的最低有效血药浓度，避免血药浓度的波动带来的镇痛不足和镇痛过度的风险。与传统给药方式相比，PCA更能根据病人的需要，维持较低的有效血药浓度，消除个体差异，避免用药过量或不足的危险。
PCA可以通过多种途径给药，如硬膜外腔、静脉、皮下及神经干等，其中以前三种途径最为常用。
硬膜外腔PCA（PCEA）是根据疼痛和疾病的神经支配源选择穿刺点，通过置入导管与PCA装置连接，对原发或转移部位的疼痛进行镇痛治疗。PCEA用药以类为主，并可联合其他药物如布比卡因、利多卡因等，具有节段性和全身性双重作用，用药选择余地大，镇痛效能强，药物剂量降低，毒副作用减少。
静脉PCA（PCIA）主要适用于非脊神经分布区的疼痛治疗，以类药物为主，可联合应用辅助药。PCIA起效快、效果可靠，但药物作用选择性不强，对全身影响较大，并发症率较高，一般适用于癌痛临终期的治疗。
皮下PCA（PCSA）适用于硬膜外腔和静脉穿刺有困难的疼痛病人，尤其适用于长期在家治疗疼痛的病人，如癌痛和慢性疼痛。PCSA穿刺操作简单，感染风险早期可发现和处理。
PCA参数设置：如何为患者量身定制镇痛方案？
PCA（患者自控镇痛）作为一种现代化的镇痛方式，已经在医疗领域广泛应用。为了确保其疗效和安全性，对PCA参数进行恰当的设定显得尤为重要。***将深入PCA中的各项参数及其在实际应用中的设置技巧。
一、负荷剂量（Loading dose）的设置艺术
负荷剂量是PCA的开始剂量，旨在迅速达到镇痛所需的血药浓度。这一剂量的设定需全面考虑患者的身体状况、疼痛原因与程度、给药途径以及药物特性等因素。只有精确设定负荷剂量，才能确保患者迅速达到无痛状态。
二、PCA剂量的个性化调整
PCA剂量是指当患者疼痛未缓解或疼痛复发时，通过患者自行操作给予的单次剂量。由于每位患者的痛阈和药物敏感度不同，PCA剂量的设定需从小剂量开始，逐步最低有效血浆浓度。要根据患者的实际按压次数和药物反应，灵活调整PCA剂量，确保镇痛效果的同时避免药物过量。
三、锁定时间（Bolus Lockout）的巧妙设定
锁定时间是指两次PCA剂量之间的有效间隔。在此期间，患者的操作不会输出药物，这是为了确保药物的安全使用，防止患者因重复操作而导致药物过量。锁定时间的设定需根据药物的起效速度和给药途径来决定。药物的起效速度与患者的实际镇痛需求也会影响锁定时间的调整。
四、单位时间最大限制量的灵活调整
这是PCA装置的另一重要安全措施，旨在防止药物过量。尽管有通用的限制量，但每位患者对药物的需求差异较大。设定单位时间最大限制量时，需充分考虑患者的个体差异和疾病特点。
五、背景输注（Basal Rate）的理智选择
背景输注是PCA之外的另一种给药方式，旨在维持稳定的血药浓度，减少患者操作次数。其设置目前存在争议。一些人认为背景输注能维持稳定的血药浓度，改善镇痛效果；但也有人认为其并不能减少PCA用量，甚至可能引起药物过量。在使用背景输注时，需慎重考虑，并密切观察患者的反应。
六、PCA用药的副作用及防治
PCA用药可能引发一系列副作用，如恶心、呕吐、尿潴留、皮肤瘙痒及下肢无力等。这些副作用的发生与药物种类、剂量及患者个体差异有关。在用药过程中，需密切观察患者的反应，及时采取相应措施进行预防和治疗。
PCA参数的设置是一门精细的艺术，需根据患者的实际情况进行个性化调整。只有确保参数设置的准确性，才能确保PCA的镇痛效果和安全性和舒适性。在面对呼吸抑制这一挑战时，预防成为我们的首要任务。我们必须重视个体化差异，为每个患者设定恰当的药泵参数，特别是背景输注剂量应从最小开始，逐步增加剂量的增幅，控制在约30%。万一发生呼吸抑制，我们必须立即停用类药物，同时给予吸氧，并用纳络酮进行对抗。值得注意的是，纳络酮虽然能使副作用消失，却会加重疼痛，给处理带来一定难度。我们的重点依然在于预防。
关于与PCA装置相关的副作用，如果PCA仪器发生机械故障或使用不当，可能会出现如纽失灵、电源中断、注药泵破裂等问题。这些PCA机械泵都配备了报警装置，一旦管道扭曲或存在气泡，PCA泵会立即发出警报并停止输注。排除故障后，输注可重新启动。错误的PCA设置也可能导致意外事故，正确的技术操作和强烈的责任心对操作者来说至关重要。他们需要反复核对各项参数、计算、设置，以及所选用的药物及剂量。密切观察PCA仪器的工作状态、电脑程序系统和管道连�***承颍笆钡髡缓鲜实牟问杆倥懦收稀�
对于无法口服用药的病人，透皮镇痛（TTS）是一种有效的替代方案。长期正确口服类药物是癌痛治疗的推荐方法，但部分病人因恶心、呕吐或胃肠道疾病无法适用此方法。透皮给药是一种简单便利的持续给药方法，具有作用时间长、避免肝脏首过效应、生物利用度高、毒副作用小等优点。尤其是血药浓度稳定，不易引起呼吸抑制和成瘾。透皮贴剂是目前唯一的类透皮贴剂，具有独特的多层结构以保证药物的持续释放。
透皮贴剂的使用为长期需要肠道外镇痛的晚期癌痛病人提供了简便有效的方法。它能避免频繁用药，保证病人的睡眠。尤其适用于恶心、呕吐或不能吞咽的患者。它也有一定的缺陷，如起效较慢和在停止给药后需较长的消除半衰期。对于肝肾功能不全的病人应谨慎使用。透皮贴剂是一种无创、使用方便的长效镇痛药物，特别适用于疼痛原因单一、疼痛程度波动较小的持续疼痛病人。