ASCO晚期HER2阳性乳腺癌系统治疗临床实践指南

约莫15%的乳腺癌患者其肿瘤组织存在HER2蛋白过度表达的现象，这些患者可从HER2靶向治疗中显著获益。近期，美国临床肿瘤学协会（ASCO）针对晚期HER2阳性系统治疗发布了新的临床实践指南，该指南已正式发表在临床肿瘤学杂志（JCO）上。

该指南明确指出，除了部分存在临床充血性心力衰竭或左室射血分数显著受损的患者（此类患者应接受个体化评估），其余HER2阳性的晚期乳腺癌患者都应接受HER2靶向治疗。一线治疗推荐使用曲妥珠单抗、帕妥珠单抗联合紫杉类药物；对于二线治疗，则推荐使用ado-trastuzumab emtansine。至于三线治疗方案，临床医师应提供其他HER2靶向治疗的组合方案或使用ado-trastuzumab emtansine（若之前未使用），也可选择帕妥珠单抗（若之前未接受过该药治疗）。

这一指南的制定源于近年来新药的不断涌现，这些新药被批准用于HER2阳性的乳腺癌治疗。令人关注的是，约有半数的HER2阳性转移性乳腺癌患者可能发展为脑转移。关于这部分患者的脑转移管理，也有相应的伴侣指南发布。

ASCO专家组在制定这一指南前，对相关医学文献进行了系统性的回顾与分析。他们深入研究了涉及HER2靶向治疗的19个III期随机试验，其中部分试验评估了内分泌治疗与HER2阳性、激素受体阳性的晚期乳腺癌的联合治疗效果。基于这些研究，专家组为乳腺癌的三线治疗提供了明确的指南。

该指南的主要制定者之一，Eric Winer教授表示：“对于HER2阳性的晚期乳腺癌患者，我们有许多治疗方法可以延长其生存期。我们非常幸运，因为有大量的临床试验为我们提供了宝贵的经验，帮助我们明确如何应用这些新药。”

该指南的核心问题是如何为晚期HER2阳性乳腺癌患者选择最佳内科治疗方法，特别是关于HER2靶向治疗的最佳应用方式。对于不同的治疗阶段和患者情况，指南给出了详细的推荐和建议。

对于一线治疗，除了特定情况外，推荐以HER2靶向治疗为基础的联合方案；对于疾病进展的患者，二线及以后的治疗选择应以HER2靶向治疗为基础。具体方案包括曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗和紫杉类药物的一线治疗，以及ado-trastuzumab emtansine的二线治疗等。对于已经接受过某些治疗且出现疾病进展的患者，临床医师应提供个性化的治疗方案。

这份指南为临床医师提供了宝贵的参考，帮助他们在面对晚期HER2阳性乳腺癌患者时做出最佳治疗决策。也体现了医学界对于乳腺癌治疗的深入研究和持续进步。针对接受HER2靶向治疗联合化疗的患者群体，关于化疗时间的决策尤为关键。当患者在无毒性表现和病情未出现进展的情况下，化疗周期应持续大约4到6个月或更长时间，直至达到最大缓解状态。在这一阶段，一旦化疗终止，临床医生应继续为患者提供HER2靶向治疗，确保治疗效果的延续。若治疗过程中患者出现进展或无法承受的毒性事件，则应立即调整治疗方案。

对于接受曲妥珠单抗辅助治疗的患者，如果在辅助治疗完成后的12个月内出现复发情况，临床医师应采取二线治疗策略，继续以HER2靶向治疗为基础进行治疗。若患者的复发发生在辅助治疗完成后的超过12个月时间，那么临床医生则推荐使用一线治疗策略，以HER2靶向治疗为主。

针对激素受体阳性和HER2阳性的患者，医生会根据具体情况进行不同方案的治疗推荐。对于这类患者，可以选择HER2靶向治疗联合化疗的方案。内分泌治疗联合曲妥珠单抗或拉帕替尼也是针对选择性患者的推荐方案之一。对于那些特定情况的患者，如疾病负担较轻、存在合并症或长期无病间隔时间，临床医生可能会提供单纯的一线内分泌治疗。尽管临床医师可以讨论是否添加内分泌治疗到HER2靶向治疗中，但大多数患者仍然选择化疗加HER2靶向治疗方案。

在决策过程中，临床医生的判断至关重要。他们必须根据患者的具体情况和疾病的进展来决定最合适的治疗方案。在这个过程中，他们还需要考虑各种因素，如患者的意愿、治疗效果的评估以及可能出现的副作用等。尽管存在非正式的共识和证据质量不足的情况，但临床医生仍会尽力为患者提供最佳的推荐方案。总体而言，对于接受HER2靶向治疗和化疗的患者群体，治疗方案的选择是一个复杂而精细的过程，需要临床医生和患者共同努力以实现最佳的治疗效果。