顽固性肝腹水的诊治程序

针对诊疗现状及进展的描述，我们可以看到顽固性或难治性肝腹水是当前医疗领域的重大挑战。

EASL和AASLD对顽固性或难治性肝腹水的定义基本一致，主要指的是药物治疗效果不佳或腹水在短期内复发的情况。这种病症可以分为利尿剂抵抗性腹水和利尿剂难治性腹水两种类型。对于前者，即使限制钠的摄入并应用大剂量利尿剂，效果也甚微。而对于后者，由于使用利尿剂时可能出现肾功能不全等并发症，使得腹水难以消退。短期复发则指的是腹水消失后短时间内再次出现。

在一般治疗方面，卧床休息是关键，因为这可以抑制肾素--醛固酮系统的活性，改善有效循环血容量，从而有助于腹水的消退。对于钠的摄入，目前主张以摄入钠与尿钠排出相平衡为宜。对于血钠较低或限钠后体重仍增加的患者，应控制水的摄入。

在应对肝硬化病因方面，我们需要积极治疗，尽可能促进肝细胞再生，恢复肝脏的储备功能，避免使用损伤肝脏的药物。还需要对肝腹水患者合并的其他基础疾病进行治疗，如性病、肾病等。

并发症的治疗是另一重要环节。顽固性肝腹水可能引发自发性腹膜炎和肝肾综合征等。对于前者，早期诊断和抗生素治疗至关重要。而后者则需要根据具体情况选择白蛋白、血管活性药物等治疗，肝移植是目前最有效的治疗选择。我们还应尽可能预防肝硬化的其他并发症，如消化道大出血、肝性脑病、电解质紊乱等。

在常规治疗中，利尿剂是首选。螺内酯联合呋塞米是最常用的组合。在使用过程中，需要根据体质量的变化、尿钠与尿钾的比例来调整剂量。要注意纠正并发电解质紊乱，如低钾血症、低钙血症等。

尽管有液体摄入限制，但当血钠低于120mmol/L或血肌酐高于2.0mg/dl时，利尿剂应暂停使用。利尿剂的使用在肝腹水治疗中扮演着重要角色。李爽及其团队采用新型袢利尿剂托拉塞米治疗难治性肝腹水，取得了显著成效。相比传统的呋塞米，托拉塞米具有更高的生物利用度，更长的半衰期，作用更为持久，尤其对于血容量剧减的敏感患者，其效果更为突出。

陈凯红团队则尝试使用渗透性利尿剂甘露醇联合呋塞米治疗顽固性的肝腹水。甘露醇的排水作用强于排钠，因此更适合稀释性低血钠患者。其迅速扩张血容量的特性也可能导致门静脉压力升高，有引发食管、胃底曲张静脉破裂出血的风险。在应用中常需配合呋塞米，以增强水钠的排泄。

郭海涛及其团队研究的两种新型排水利尿剂K-样激动剂U50、488H，它们不仅能抑制神经垂体，减少精氨酸血管加压素的释放，还能直接作用于肾集合管，抑制水的重吸收。这类药物与传统的排钠利尿剂不同，具有高度选择性，主要促进水的排泄，增加尿量，而对钠的排泄影响较小。

对于顽固性肝腹水患者，常伴随严重的低蛋白血症（低于25g/L），这时定期补充适量的血制品可以暂时提高血浆白蛋白水平，增加血管内渗透压，有助于腹水的消退。除了传统的血浆和白蛋白交替应用外，还有浓缩回输法被采用。刘文英等采用此法治疗顽固性肝腹水，能有效去除体内多余的水分和钠盐，提高血浆渗透压，补充有效血容量，促进腹水的消退。

20世纪80年代的研究发现腹腔穿刺大量放液（LVP）联合应用白蛋白的治疗方式在顽固性肝腹水的治疗中显示出优势。Sherlock等的随机对照试验显示，每次放腹水4-6L并补充白蛋白6-8g/L，可有效避免单纯排放腹水时的并发症，实现腹水的彻底消退。郭海军等采用腹腔置管放液的方式治疗顽固性肝腹水，发现中心静脉导管腹腔持续引流操作简单，不良反应少。LVP已成为顽固性肝腹水的首选治疗方案，尤其在大量腹水或张力性腹水患者中更是急需紧急处理的情况。

当谈到手术治疗（第三线治疗）时，肝移植和经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）是主要的两种方法。肝移植虽然是一种应急措施，但在发达国家已被视为晚期肝硬化的标准治疗。而TIPS作为一种介入放射学技术，在治疗门静脉高压所致的反复消化道大出血以及顽固性肝腹水上发挥了重要作用。它是一种有效的门静脉高压减压术，能够降低门静脉高压及肝窦高静水压，为符合条件的患者提供了新的治疗选择。

对于顽固性肝腹水的治疗，各种方法都有其独特的优势和适用范围。深入理解患者的具体情况，选择合适的治疗方法，是确保治疗效果的关键。腹腔一静脉分流术（PVS）：历史与现状的

在医学科技不断进步的今天，我们回顾一种在20世纪70年代中期崭露头角的技术腹腔一静脉分流术（PVS）。这项技术最初被寄予厚望，用于治疗那些患有顽固性肝腹水的患者。PVS通过特定的装置，使腹水能够流入体循环，一度被视为解决这一难题的有效手段。

随着时间的推进，尤其是进入20世纪80-90年代之后的研究显示，PVS虽然能够在一定程度上帮助患者缓解腹水症状，但并不能大幅延长患者的生存期。其中位生存时间仅为短短的11个月。这种治疗方法还容易引发许多严重的并发症，使得其在临床应用中的价值受到质疑。

对于肝硬化失代偿并发大量腹水的患者，尤其是那些顽固性肝腹水的情况，我们应该更为审慎地看待。这些患者通常被视为肝移植的候选者。为了制定更为合理的治疗方案，我们需要对腹水的预后进行综合评价。这其中，肝功能代偿不全及门静脉高压的程度是重要的参考指标。

近年来，肾功能及血流动力学指标在判断腹水预后中的作用越来越受到重视。尤其是肾脏对水负荷的排泄能力，这一指标的逐渐降低被视为反映预后最敏感的指标。相比传统的Child-Pugh评分，这一指标在预测腹水预后上更为精细准确。

对于肝硬化并发的腹水，其对于治疗的反应也可以为我们提供预后的线索。轻、中度腹水患者通常对常规治疗有良好的反应。对于那些大量腹水或张力性腹水的患者，其预后相对较差。尤其是那些顽固性肝腹水患者，他们往往出现利尿剂抵抗，肾功能及血流动力学异常已相当明显，提示预后不良。对于这些患者，首选的治疗是LVP，并应积极准备进行肝移植。PVS在这种情况下仅作为次选治疗。

虽然PVS曾经是一种充满希望的治疗手段，但随着医学研究的深入，我们对其有了更为全面和深入的了解。现在，对于顽固性肝腹水的患者，我们需要更为精细的诊断和治疗方法选择，以改善患者的预后和生存质量。