肝胆管结石应该做哪些检查？

急性阶段的临床观察与原发性胆管状况相似。在病程初期，肝功能损害相对较轻。但当病情恶化时，肝功能会经历显著变化，主要表现为血清转氨酶水平从轻度到中度上升。这一变化与急性炎症的发作紧密相关，随着炎症的发作而迅速上升，随着症状的缓解而迅速下降，并在间歇期恢复正常。血清胆红素通常会升高。

对于局限于一叶或一侧的肝胆管结石，在间歇期一般表现稳定，而双侧肝胆管结石，特别是在伴有肝胆管狭窄的情况下，可能会持续存在。如果梗阻和感染严重，黄疸则是肝细胞和阻塞双重作用的结果。延长凝血时间和降低血清蛋白只出现在晚期肝功能严重受损的患者中。

肝胆管结石病是一种涉及肝内外胆道及肝脏实质的复杂疾病。在诊断过程中，我们需要确定是否有肝胆管结石、结石在肝内外的分布、是否存在肝内外的胆管狭窄、以及哪些肝叶和肝段受到影响等。对于复杂的肝胆管结石、肝胆管狭窄或已进行多次胆道手术的情况，我们需要依赖清晰的肝胆X线片来为手术选择提供依据。近年来，随着影像学诊断技术的发展，我们完全有可能满足上述诊断需求。

目前常用的影像学诊断方法包括B超、CT、ERCP、PTC、T管胆道造影、术中胆道造影及术中胆道镜检查等。B超检查是一种非侵入性、经济且可重复的检查方法，常用于肝胆管结石的初步诊断。CT扫描则具有更高的分辨率，结合B超和临床症状，可以作出准确诊断。ERCP、PTC等更深入的检查方法，可以清楚地显示肝内、外胆管，为诊断提供可靠的依据。

对于肝胆管结石病的诊断，我们需要结合多种影像学方法，深入理解病情，为患者选择最合适的手术方案提供依据。在遭遇肝门胆管严重狭窄或左右肝管开口极度狭窄的病例时，右肝管的穿刺造影常常无法揭示左侧肝内胆管的真实面貌。这时，我们必须采取额外的措施，比如对左肝管进行穿刺造影，甚至有时候需要同时对左右肝管都进行穿刺造影，以获取全面的信息。在必要的情况下，我们还会选择进行选择性PTC，比如针对右前叶或右后叶肝胆管进行穿刺。这些操作都是在B超的精准引导下进行的，包括对梗阻近端的胆管进行扩张和穿刺造影。

我们必须清醒地认识到，PTC虽然能够帮助我们获取重要的医学信息，但同时也可能引发一系列的并发症。在一些特殊情况下，它可能诱发急性肝内胆管炎。对于那些存在肝胆管结石和肝门胆管狭窄的患者，肝内胆道感染的风险是显著存在的。进行PTC时必须谨慎行事，以防止感染扩散甚至引发败血症。

胆瘘和胆汁性腹膜炎也是可能的并发症。当胆管出现严重梗阻时，如果在进行PTC后未能及时吸出胆汁、安置经皮穿刺胆管引流（PTCD）或者及时进行手术解除胆道梗阻，这些并发症就可能会发生。还有腹腔内或肝内胆管出血的并发症也不容忽视，这是由PTC针或导管无意中穿破与肝胆管并行的肝动脉所致。

为了更精确地了解肝内胆管及结石的分布情况，我们可以借助术中胆道造影及术中胆道镜检查。对于那些术前未进行PTC和ERCP等定位诊断，或者对术中探查的实际情况与术前预期存在差距的情况，这些检查方法特别有价值。它们也有助于确定肝内胆管结石是否已经彻底清除。有些情况下即使经过胆道镜的检查也可能无法获得满意的结果，比如肝门胆管狭窄严重、肝内胆管结石过多等。此外核磁共振成像技术虽然在某些情况下提供了有力的诊断信息但并不能像直接胆道造影那样准确揭示胆道阻塞的具体部位和性质因此它的应用并不广泛尽管如此对于胆源性肝脓肿和局限性肝组织萎缩纤维化等伴随病变的诊断核磁共振成像技术联合其他检查手段仍能提供有力的支持最近的研究表明三维MR胆管造影的准确性几乎与直接胆道造影相同特别是在显示肝内周围部的胆管扩张和肝门部的胆管阻塞方面更为出色。除了上述影像学检查手段外核素显像和经皮脾门静脉造影也是重要的诊断工具它们能够从不同的角度揭示肝胆系统的病变为临床诊断和治疗提供重要的依据。综合选用上述影像学诊断技术结合手术中的全面探查和胆道探查能够对肝胆管结石的定位诊断和病变范围的确定达到临床要求并为选择合理的手术方式和取得满意的手术疗效提供依据。