肝硬化离“肝癌”仅有一步之遥，如何诊疗？关注2019肝硬化诊治指

肝硬化，这是一种慢性肝病逐渐恶化的病理阶段。在这一阶段，肝脏会变得弥漫性纤维化，出现假小叶和血管增殖。虽然代偿期的肝硬化可能没有明显症状，但失代偿期的肝硬化却可能引发一系列严重并发症，如腹水、消化道出血、脓毒症、肝性脑病、肝肾综合征等，这些并发症可能导致多脏器功能衰竭甚至死亡。

本指南遵循GRADE系统，为肝硬化的病因、诊断和治疗等方面提供推荐意见和证据分级。内容涵盖失代偿期肝硬化并发症的处理，同时参考了中华医学会肝病学分会制定的相关指南。

关于肝硬化的病因和病理生理，这一过程是慢性肝损伤后的修复反应，其中肝星状细胞的活化是核心环节。在这一过程中，正常肝细胞外基质的降解、纤维瘢痕组织的聚集、血管扭曲变形以及细胞因子的释放等都会发生。代偿期肝硬化无明显病理生理特征，但失代偿期则主要表现为门静脉高压和肝功能减退。

关于肝硬化的诊断，它分为代偿期、失代偿期以及可能的再代偿期和逆转。代偿期肝硬化的诊断依据包括肝组织学的标准、内镜或影像学检查的结果等。失代偿期肝硬化的诊断则建立在代偿期诊断依据的基础上，加上门静脉高压相关并发症的出现。而对于肝硬化再代偿和（或）逆转的定义仍存在争议。

肝硬化起病常隐匿，早期可能无特异性症状。根据是否出现腹水、食管静脉曲张出血等并发症，肝硬化可分为不同临床分期，其年病死率随分期进展而升高。

肝硬化还会引发一系列并发症，如浆膜腔积液、消化道出血、自发性细菌性腹膜炎、肝性脑病、肾功能损伤等。其中，肝硬化急性肾损伤和肝硬化慢性肾脏病是严重的并发症，需要特别注意。肝肾综合征-急性肾损伤的诊断也有其特定的标准。

肝硬化是一种严重的疾病，需要早期诊断和治疗。本指南旨在提供有关肝硬化的全面信息，帮助医生更好地诊断和治疗肝硬化患者，从而提高患者的生活质量并降低死亡率。希望通过我们的努力，能为肝硬化患者带来更好的未来。肝肾综合征与非急性肾损伤的诊断及其在肝硬化治疗中的重要性

对于肝肾综合征（HRS）的诊断，其关键指标包括肝硬化的存在，可能伴随或不伴随腹水。进一步，肾小球滤过率（eGFR）低于60 mlmin^-11.73 m^-2，且没有其他明显的器质性病变，或者是在三个月内血肌酐（Scr）增加的百分比超过基线值的50%。还存在消化道出血、过度使用利尿剂或大量放腹水等引起的血容量不足的情况。急性肾小管损伤、坏死或急性间质性肾炎也是诊断的重要依据。

在肝硬化领域，其他并发症如肝硬化心肌病（CCM）、肝肺综合征（HPS）、门静脉血栓（PVT）等也需要关注。其中，门静脉血栓分为急性和慢性，急性PVT可能在血栓形成后的六个月内表现出门静脉高压的症状。对于原发性肝癌，一旦诊断肝硬化，应每3-6个月进行B超联合AFP检测以密切筛查和监测。

肝硬化的治疗是一个综合性的过程，重视病因治疗是核心。只要存在可控制的病因，应尽快开始病因治疗。对于血吸虫病肝硬化和华支睾吸虫病肝硬化等，如果存在活动性感染，首选吡喹酮治疗。其他原因导致的肝硬化也应该查明原因后针对治疗。

除了病因治疗，抗炎抗肝纤维化治疗也是重要的一环。在中医辨证基础上，可以考虑给予抗纤维化治疗药物，如安络化纤丸、扶正化瘀、复方鳖甲软肝片等。

在并发症的防治方面，腹水是一个重要的方面。对于一线治疗，限制盐的摄入和合理应用利尿剂是基础。二线治疗包括应用缩血管活性药物和其他利尿剂，如特利加压素、盐酸米多君及托伐普坦等。对于顽固性腹水，推荐利尿药物、白蛋白和缩血管活性药物三联治疗。对于肝硬化乳糜性腹水或乳糜性胸水，可尝试特利加压素及生长抑素等治疗。若存在外科干预指征，可行外科干预。血性腹水的主要治疗是积极控制基础病因，并可使用特利加压素及生长抑素。

肝硬化的治疗是一个复杂且需要综合考虑的过程，涉及多个方面，包括病因治疗、抗炎抗肝纤维化治疗以及并发症的防治等。每个患者的情况都是独特的，治疗方案需要根据个体情况进行调整和优化。消化道出血治疗指南

食管胃静脉曲张出血的治疗原则为：止血、恢复血容量、降低门静脉压力以及防治并发症。针对肝硬化上消化道出血，我们推荐使用特利加压素、生长抑素类似物、质子泵抑制剂或H2受体阻滞剂等。当药物治疗效果欠佳时，我们可以考虑使用三腔二囊管、内镜套扎、硬化剂及组织黏合剂治疗，甚至介入治疗和手术治疗。在出血停止后的5~7天，我们还应进行二级预防，使用NSBB或卡维地洛等药物。

对于门脉高压性胃病和门脉高压性肠病出血，我们推荐NSBB、补充铁剂，以及在有输血指征时进行输血治疗。对于急性出血，特利加压素或生长抑素类似物是良好的选择。

当肝硬化合并感染时，我们应尽快开始经验性抗感染治疗，并根据病原学检测及药敏结果转化为目标性抗感染治疗。对于脓毒症、严重感染或休克，我们推荐抗菌药物、白蛋白和血管活性药物的三联治疗。

对于肝性脑病，早期识别、及时治疗是改善预后的关键。我们需要去除发病诱因，如感染、消化道出血和电解质紊乱等。主要治疗方法包括促进氨的排出、减少氨的生成、肠道清洁以减少肠源性毒素吸收以及纠正氨基酸失衡。

对于肾功能损伤，肝肾综合征可应用特利加压素联合人血白蛋白进行治疗。血管收缩药物治疗无应答的患者，可选择TIPS治疗或肾脏替代治疗等。

肝硬化心肌病应改善心脏功能，慎用能够延长QT间期的药物，并应列入肝移植计划。

肝肺综合征尚无特效药物，对于严重低氧血症患者，建议进行长期氧疗，并考虑肝移植。

对于门静脉血栓，肝硬化急性PVT和进展PVT可以进行抗凝或溶栓治疗。注意活动性消化道出血是抗凝治疗的禁忌证。

关于脾肿大伴脾功能亢进，部分脾动脉栓塞和脾切除可以提高外周血白细胞、血红蛋白和血小板水平。对于无消化道出血史的患者，不建议行预防性脾切除。对于肝性骨病骨质疏松，可以在钙剂、维生素D的基础上加用双膦酸盐治疗。肝硬化患者应采用营养支持疗法，每日4-6餐，少量多餐。以上内容仅供参考，如有疑问请咨询专业医疗人员或机构意见。【仅供参考，未经版权方授权请勿转载。】