感染性心内膜炎诊断有标准

临床表现解读与诊断要点

一、临床表现概览

典型的临床表现揭示了一种虚弱且进行性加重的状态。部分患者表现隐匿，症状如感冒般，出现发热、寒战、肌痛等。而在急性或亚急性感染性心内膜炎中，心脏的表现尤为突出，新的杂音出现，原有的心脏状况突然恶化，瓣膜功能受损加重。患者还可能出现因胸膜炎、心包炎或冠状动脉栓塞所致的心肌梗死而就医。

二、心脏以外的表现

除了心脏的直接表现，患者还可能出现栓塞和血管现象。头痛可能是无神经定位体征的栓塞症状之一。脑梗死、局灶性脑炎、脑出血等也可能发生。真菌性动脉瘤、假性脑膜炎等较为罕见，但一旦发生，后果严重。患者可能遭遇难以区分的脓肿问题，如脾脓肿。值得注意的是，许多栓塞在初期可能难以发现，随着时间的推移，尸检时才会被发现。

三、血管现象及其他症状

瘀点、瘀斑、片状出血等血管现象以及其他如Osler结节、Janeway损害、杵状指（趾）等体征也为诊断提供了线索。这些体征的出现标志着病情的复杂性和严重性。

四、诊断检查

诊断过程中，病史采集至关重要。了解患者的发热性质、持续时间以及全身毒血症表现是首要任务。需要患者是否有心力衰竭症状，是否存在中枢性或外周栓塞表现。患者的药物使用习惯、近期是否接受过介入性或牙科手术等也是诊断的重要参考。基础心脏疾病如风湿性心瓣膜病、先天性心脏病等更是诊断的关键。

五、急性与亚急性感染性心内膜炎的特点

急性感染性心内膜炎起病急骤，伴随高热和明显的全身毒血症症状，通常是全身严重感染的一部分。而亚急性感染性心内膜炎则起病缓慢，初期症状非特异性，如全身不适、疲倦、低热及体重减轻等。患者可能以并发症的形式出现，发热最为常见，病程较长者常有全身疼痛。

六、体格检查要点

在体检过程中，需要注意患者的全身感染表现，如发热、面色苍白、体重减轻、乏力以及脾大等。重点检查心脏，注意是否有新的心脏病理性杂音或原有心脏杂音性质的改变。这些体征的变化为诊断提供了直接的证据。

（二）注意心力衰竭的体征及心律变化

在进行全身检查时，我们需要特别关注心力衰蝎的体征以及心律变化。这些变化可能表现为大常表现，是某些疾病的重要线索。

三、全身检查细节

1. 免疫复合物性微血管炎、微栓塞或细菌性栓寒表现的检查。观察是否有颈、胸、口腔、眼结膜出现瘀点的迹象。注意检查指甲下是否有条状出血，杵状指趾，指趾末节腹面、足底、大小鱼际处是否有Osler结和手掌足底无痛性Janeways结的出现。视网膜出血病灶表现Roth点也需要关注。

除此之外，我们还需要警惕动脉栓塞的表现，如脑、肾、脾、肺、冠状动脉、肠系膜及肢体动脉栓塞的体征。

（四）辅助检查方法

为了更好地诊断病情，辅助检查是非常重要的一环。

1. 实验室检查

（1）血培养：这是诊断感染性心内膜炎的关键。为了获取病原微生物的确切信息，应尽快进行血培养。即使患者感觉良好，没有其他体检发现时也应采集血样。在认真准备静脉穿刺部位后，分隔几小时采集3～5个样本。并注意皮肤防止污染。大约90%的心内膜炎病例的病原微生物都是在前两次血培养中被发现的。如果怀疑心内膜炎，应通知化验室采用更为先进的方法进行培养。如果患者在接受抗微生物治疗后再进行血培养，可能会降低阳性率至50%～60%。大约10%的病儿血培养结果为阴性。除了血培养，其他部位如皮肤病变、尿液、滑液、脓肿以及脑膜炎时的脑脊液等也可以进行培养。

（2）一般化验检查：检查红细胞、血红蛋白、白细胞计数等常规指标，并观察是否有蛋白尿和镜下血尿等。

（3）血清免疫学检查：可进行C反应蛋白、γ一球蛋白血症、低补体血症等相关检查，免疫复合物试验阳性率在98%以上。

2. X线检查：胸部X线可能正常，或显示出充血性心力衰竭、瓣膜性心脏病等其他表现。例如，来自三尖瓣赘生物的脓毒肺脓肿可能引起多发小片状高密度阴影。

3. 心电图：一般无特异性改变。但在并发栓塞性心肌梗死、心包炎时，心电图会显示特征性改变。在伴有室间隔脓肿或瓣环脓肿的情况下，可能出现房室传导阻滞等心律失常表现。

4. 超声心动图：其重要性仅次于血培养。通过超声心动图可以准确探测到赘生物的位置、数量、大小和形态，了解心脏瓣膜损坏的情况以及心脏功能和药物治疗的效果。由于大于1cm的病变和真菌性团块具有栓塞危险性，超声心动图还可以用于预测栓塞性并发症。赘生物的检出率高达60%～80%。但需要注意的是，小于2mm的赘生物可能难以被发现，因此没有检测到赘生物并不能完全排除心内膜炎的可能性。食管超声心动图检查的敏感性和特异性高于经胸超声心动图，可以选择使用以提高诊断的准确性。

（五）进一步检查项目

对于怀疑有主动脉瓣周脓肿的情况，计算机化X线断层显像（CT）或螺旋CT以及磁共振显像（MRI）可以提供一定的诊断价值。医学领域：CT与MRI在诊断栓塞性脑梗塞与小儿感染性心内膜炎中的关键作用

深邃的医疗科技，如CT和MRI检查，已成为现代医疗诊断的得力助手。它们如同照亮黑暗的明灯，帮助医生们洞察病患的深处，为治疗提供方向。今天，我们将聚焦于这两种检查在诊断栓塞性脑梗塞、脾栓塞、脾脓肿以及其他相关疾病中的关键作用。

（六）临床指标下的焦点：小儿感染性心内膜炎的诊断标准

当我们谈及小儿感染性心内膜炎的诊断，这是一项复杂且需要细致入微的任务。其诊断标准包括主要指标、次要指标以及病理学指标。

主要指标中，血培养阳性是一个强有力的证据，特别是当两次血培养均出现相同的感染性心内膜炎常见微生物时。心内膜受累证据的应用超声心动图检查也是关键，其可以揭示赘生物、心内脓肿等迹象。血管征象如重要动脉栓塞也是诊断的重要依据。

在次要指标中，基础心脏疾病、心脏手术等易感染条件，长时间发热伴贫血，原有心脏杂音加重等都是重要的参考依据。而微生物学证据，如血培养阳性则提供了进一步的证据支持。

病理学指标则包括在赘生物或心内脓肿中发现微生物，以及经病理检查证实的心内膜炎活动性。

（七）鉴别诊断的挑战

在诊断过程中，还需注意与其他疾病进行鉴别诊断。对于以发热为主要表现的患者，需要与伤寒、结核等疾病相鉴别。对于神经、精神性疾病为主要表现的患者，需与动脉硬化所致的脑血栓、脑出血等疾病进行鉴别。而对于发热、心脏杂音、栓塞等症状，还需与心房黏液瘤相鉴别。对于有发热和风湿性心脏病史的患者，需与风湿活动进行鉴别。

CT和MRI检查以及细致的临床指标分析，为医生在诊断栓塞性脑梗塞、脾栓塞、脾脓肿以及小儿感染性心内膜炎等疾病时提供了有力的工具。它们帮助医生洞察病患的深处，为制定治疗方案提供关键依据。在医疗科技的照耀下，我们期待更多的患者能够得到有效治疗，重获健康。