弄清这12个问题，成为早癌高手！

你是否曾经在阅读关于上消化道早癌诊断的书籍后，面对一些病例分析时仍感到困惑？是否对胃体腺黏膜萎缩、分化型癌、早期胃癌的色调、癌性病灶与周围正常组织的边界等问题有着深深的疑问？这些问题，正是我们在早癌诊断之路上的必经之路。让我们一起走进这些谜团，深入理解早癌的微观世界。

关于胃体腺黏膜萎缩后呈幽门腺样腺窝上皮结构的原因，这涉及到胃腺窝上皮的立体构造与其深部的固有腺的关系。胃体腺分布于胃底和胃体部，其腺体为单管状或分支管状，固有层内腺体对腺窝上皮的支撑作用使得腺管垂直于腔面排列。当胃体腺发生萎缩时，部分会发生幽门腺化生，这时我们在内镜下观察到的就是幽门腺样腺窝上皮结构。

再来看分化型癌多为腺管密度增高的原因。胃腺癌根据有无腺管的形成分为分化型腺癌和未分化型腺癌。分化型腺癌的癌细胞沿着基底膜方向分裂、分支融合，这使得腺管密度增高。

至于大部分胃早癌色调发红的原因，这与分化型腺癌的腺管密度高有关。胃黏膜内的毛细血管存在于腺管周围的黏膜固有层内，而分化型腺癌的癌腺管周围也有同样的毛细血管。这使得癌腺管周围的黏膜固有层内单位面积的毛细血管密度增加，血流更丰富，导致病灶相对发红。也有一些低异性的腺癌或者未分化型腺癌会有不同的表现。

当我们观察病灶时，应该首先观察微结构而非微血管。这是因为分化型胃癌的形成是癌细胞及其构成的癌腺管的形成过程，血管是依附在腺管周围为其提供营养的。观察腺管形成的表面微结构更具有客观性。一部分早期胃癌无法观察到黏膜微结构，可能是因为腺管较浅、较窄，或者病灶表面有覆盖物质。

癌性病灶与周围正常组织形成明显边界，这是因为分化型腺癌的细胞异形和结构异形明显，同时围绕于癌腺管周围的血管也有明显的变化，在放大内镜下表现为与正常黏膜鲜明的对比。

大部分癌呈凹陷性的原因，除了分化型腺癌的向上和向下的膨胀性生长外，还受到胃酸、食物碾磨等理化性质因素的影响，使得上皮层容易损伤、糜烂形成凹陷。部分分化型腺癌形成的短小绒毛样腺窝上皮也是导致病灶呈凹陷性的一个因素。

希望这份问题清单能帮助你更好地理解和掌握早癌诊断的相关知识，让你进阶为早癌高手。问题七解读：病灶胃小区纹理与边缘皱襞变化如何揭示黏膜内癌与浸润至更深层的表现？

当观察胃小区纹理时，其存在意味着黏膜肌层相对完整。这是因为胃小区纹理及胃皱襞的形成基础是黏膜肌层不被破坏。病灶边缘皱襞变细，而黏膜无集中表现时，提示病灶尚未浸润突破黏膜肌层。如果肿瘤性病灶处于黏膜内癌阶段。当肿瘤进一步浸润至黏膜下层及更深至固有肌层时，表现为黏膜表层被破坏，间质反应暴露，呈无构造化，这是进展期癌的特征。

问题八：为何肿瘤性病灶周形成反应性隆起时多考虑分化型腺癌？

分化型腺癌由于其腺管的分裂、分支、融合和增殖方式，容易呈现膨胀性生长。这种生长方式导致癌腺管密度增高，并在周边增殖时相互挤压，从而造成凹凸不平的隆起。这种周边的隆起与肿瘤性病灶浸润至黏膜下层较深造成的黏膜集中、皱襞融合水肿有所不同。当肿瘤性病灶周围出现反应性隆起时，多考虑可能为分化型腺癌。

问题九阐述：胃早癌浸润至黏膜下层更深层为何会出现皱襞肿大融合、黏膜下肿瘤缓坡样隆起表现？

当胃黏膜内癌突破黏膜肌层并向下浸润时，会发生间质反应。这时，成纤维细胞诱导的纤维化过程会导致纤维收缩变硬，从而牵拉黏膜肌层向上。这种过程使得病灶形态呈现为黏膜下肿瘤缓坡样隆起。由于胃皱襞的形成依赖于黏膜肌层的完整性，当黏膜肌层被破坏时，皱襞走行会异常。随着病灶区的间质反应和纤维化，皱襞可能表现为肿大融合特征。当肿瘤进一步浸润至固有肌层时，病灶会呈现僵硬状态，不再随胃腔内充气量改变而改变，整体呈现抬举样隆起。

问题十解读：为何胃窦部容易形成隆起糜烂，早癌容易过深判断？

胃窦部是胃壁最厚的部位，其主要功能是通过蠕动碾磨食物。为了实现这一功能，胃窦部的固有层内有大量起源于黏膜肌层的纵行走行的平滑肌束支撑黏膜增厚。当发生糜烂时，糜烂灶周围会形成高隆起。当发生肿瘤性病变时，这些平滑肌束的存在可能导致对病灶浸润的判断产生误解。在诊断早癌时需要特别小心。

问题十一阐述：如何判断一个溃疡是否合并有癌？

根据崎田三轮分类法，可以通过观察溃疡的不同阶段和亚期来判断溃疡是否合并有癌。在活动期，溃疡灶覆盖有白苔并延伸到周围黏膜。在愈合期会形成放射性再生上皮。根据这些特征以及溃疡边缘的纹理变化、周围组织的异常增生等情况可以做出初步判断。但最终的诊断仍然需要依赖病理检查结果。

问题十二详述：如何建立内镜下早癌诊断思维？

建立内镜下早癌诊断思维需要综合考虑多个因素。首先是要了解胃早癌的相关知识，但更重要的是培养诊断思维。在日常工作中可以通过以下方法训练诊断思维：考虑黏膜背景（如Hp阴性或阳性），根据背景判断常见病变；考虑病灶部位（如根据胃癌三角理论判断F线、f线区域的常见疾病）；观察肉眼形态（如隆起型、凹陷型等）；注意病灶的色调并结合前件进行推断；观察病灶边界是否清晰；评估病灶大小以确定病变性质。对于边界不清楚、白区不鲜明的病灶可以通过染色内镜结合放大进一步确诊。对于难以确定的病灶，可以结合病理逆向推理，不断积累经验来提高早癌诊断能力。