肝移植与肝癌
一、背景
在肝移植的早期阶段，人们曾满怀期待地尝试用全肝切除和肝移植来治疗那些曾被认为无法用部分肝切除治疗的肝脏肿瘤。选择的肝移植病例往往是患有巨大、局限性的进展期肝肿瘤。尽管这些病人在接受肝移植时并未出现肝外转移的现象，但肝移植的临床实践不久便揭示了一个残酷的事实：这些病人在术后短期内大多数因肿瘤复发而死亡。深入研究表明，免疫功能的抑制是�***僦琢錾ず痛俜⒏捶⒌墓丶蛩亍�
随着对免疫功能抑制的不断改善，肝移植在良性病例（主要是非肝脏肿瘤的病例）中取得了良好的长期存活效果。这使得肝移植的适用范围不断扩展，手术需求与供肝需求也大幅增长。越来越多的良性肝病患者因等待肝移植期间无法获得供肝而死于肝衰竭。
如今，对于以肝移植治疗肝肿瘤的策略，已难以仅仅以短期缓解病情作为治疗肝内局限性进展期肝肿瘤的依据。移植外科医生必须更加严格地选择肝肿瘤病例进行肝移植，目标是通过严格筛选的肝肿瘤病例，实现与良性病例相近的长期存活率。
二、原发性肝细胞性肝癌（肝癌）
原发性肝细胞性肝癌是起源于肝脏的最为常见的恶性肿瘤，也是肝移植治疗恶性肝肿瘤最常见的手术指征。关于肝移植治疗肝癌，以下几点需要详细阐述：
1. 肝移植的病例选择至关重要。早期的肝移植经验已经清楚地证明，一些因素会影响肝移植的长期效果，这些因素在选择肝移植病例时必须加以考虑：
（1）肿瘤的直径：肿瘤的大小显著影响肝移植术后的长期存活率。最近一组注册数据显示，肝癌直径小于3cm、3-5cm和大于5cm的病例，其5年存活率分别为59.9%、48.7%和32.6%。对于肝癌直径超过多少厘米不适合肝移植，目前尚无统一标准，多数移植中心将单发肿瘤直径不超过5cm作为肝移植的上限。
（2）肿瘤的多发病灶：具有多发性病灶的肝癌病例移植后效果较差。Mazzaferro等报告了48例肝癌移植病例，其中单个肿瘤直径不超过5cm，多发性肿瘤直径小于3cm且总数不超过3个的病例，4年存活率达到了75%，而肿瘤复发率仅为8%。即使肿瘤多发，如果直径较小且数目较少，那么并非肝移植的禁忌证。
（3）血管和淋巴结侵犯：由于出现血管和淋巴结侵犯的肝移植预后很差，因此多数移植外科医生认为存在血管和淋巴结侵犯应视为肝移植的禁忌证。
（4）肝外转移：肝外转移是肝移植的绝对禁忌证。
（5）肿瘤的组织分化：虽然肿瘤的组织分化程度对肝移植治疗肝癌的预后有指导意义，但由于等待肝移植的病人通常无法进行肝肿瘤活检，且活检可能引发肿瘤种植问题，因此术前了解病人肿瘤的组织分化情况并不常见。通常，肿瘤组织分化只作为术后预后的指标。
（6）乙型和丙型肝炎：由于目前出现了有效的抗病毒治疗方法，乙型和丙型肝炎已不再是肝移植手术的禁忌证。这使得更多肝炎患者有了接受肝移植的希望，也进一步扩大了肝移植的适用范围。