肿瘤内科临床营养治疗须关注的六个问题

在生命的旅程中，健康如同一艘坚固无比的航船，而营养则是驱动这艘航船前行的燃料。对于普通人而言，保持良好的营养状况至关重要，而对于正在经历化疗、手术和放疗的恶性肿瘤患者来说，其重要性更是显而易见。这些治疗手段不仅要求患者有足够的体力来应对治疗带来的挑战，还需要他们有足够的营养储备来支持身体的恢复和抵抗疾病的侵袭。

随着医学的发展，临床营养治疗在肿瘤治疗中扮演着越来越重要的角色。恶性肿瘤患者的身体经历了特殊的代谢变化，其营养需求与常人不同。疾病本身和化疗带来的不良反应导致患者摄入和吸收营养物质的困难，身体处于应激状态，分解代谢明显增高。这种状况在肿瘤内科患者中普遍存在。通过营养治疗保证患者每日摄入足够的热量和营养素，对于改善身体状况、提高化疗耐受性具有至关重要的意义。

目前，肿瘤内科患者的营养风险筛查正在逐步受到重视。营养风险不仅仅是指发生营养不良的风险，更是基于患者的营养状态和荷瘤机体代谢异常所增加的不良临床结局的风险。这意味着，某些营养因素可能会影响患者的临床结局。客观评价肿瘤患者的营养状况，分析潜在的营养风险，对已有营养不良或有营养风险的患者进行营养支持，可以显著改善预后。

为了评估肿瘤患者的营养风险，有多种筛查工具可供选择，如自评主观全面评定量表(PG-SGA)及NRS2002等。这些工具通过评估患者的体重变化、饮食摄入量、疾病症状等方面的情况，来判断患者是否存在营养风险。对于老年患者，微型营养评价(MNA)也是一种常用的筛查方法。

在化疗过程中，营养治疗与化疗的结合显得尤为重要。化疗可能会引发明显的消化道反应，影响患者的食欲和进食，进一步加剧机体营养不良。而营养不良会降低化疗的耐受性，影响化疗的实施和疗效。在化疗期间，营养治疗的主要目标是预防和治疗肿瘤相关营养不良或恶液质，提高化疗耐受性，减少化疗相关副反应对机体的损伤。

值得注意的是，并非所有患者在化疗期间都需要进行营养治疗。在做好营养风险筛查的基础上，只对明显营养不良和/或化疗严重影响摄食的患者进行营养支持。为了减轻机体代谢负担，热量及营养素补给量应基于患者的实际摄入与理论摄入之差进行补充。对于不能行常规化疗的晚期患者，其代谢状态异常更加明显，需要侧重代谢调理的运用。同时单纯依赖营养治疗并不能解决根本问题，对抗肿瘤的治疗依然至关重要。通过这些措施，我们可以为患者提供个性化的营养治疗方案，帮助他们更好地应对疾病挑战。针对生命体征平稳且脏器功能尚处于代偿期的患者，尝试采用营养治疗联合侧重时相依赖给药方式的新化疗策略或新分子靶向药物治疗，可能是这类患者重新获得抗肿瘤治疗机会的关键所在。对于生命体征不稳定、多脏器功能衰竭的患者，为避免加重其代谢负担，系统性营养治疗并不再是首选。我们必须关注肿瘤内科的肠屏障维护问题。

恶性肿瘤患者容易发生感染，血内毒素水平升高，主要表现为菌血症。推测这与肠源性细菌和内毒素易位有关。化疗、恶性机械性肠梗阻、营养不良以及长期肠外营养都可能损害肠屏障功能，导致肠粘膜通透性增加，从而使得内毒素和肠道细菌易位。这些易位细菌可能出现在肠系膜淋巴结、胃肠壁浆膜、肝、脾、门静脉和外周血等多个部位，引发脓毒血症。

对于因头颈部癌导致的吞咽障碍、食管癌、幽门梗阻、胃排空障碍以及由各种抗肿瘤治疗引起的营养不良的肿瘤患者，长期肠内营养是一种安全有效的支持治疗手段。美国学者Schattner MA认为，长期肠内营养能够很好地维持头颈部肿瘤患者的体重，同样适用于其他能够行走的肿瘤患者。对于因各种原因导致进食障碍但胃肠功能存在的恶性肿瘤患者，为防止脏器功能衰竭，首选的支持治疗是实施长期肠内营养。

在肿瘤患者的代谢调理与癌症恶液质的逆转方面，我们需要通过药物、生物制剂、组织特异性物质等减少分解代谢，促进蛋白质合成，并提供生长迅速细胞必需的营养物。恶性肿瘤直接侵犯消化道或肿瘤相关厌食会导致热量及营养素摄入量下降，同时荷瘤机体和/或肿瘤组织产生多种促炎症因子，表现为慢性进行性体重下降，伴随厌食和乏力。这就需要我们在肿瘤内科临床中更关注代谢调理治疗的运用和。

在肿瘤内科的临床应用中，营养治疗也发挥着重要作用。例如，慢性机械性恶性肠梗阻是肿瘤内科常见的并发症，多由结肠癌引起。对于这部分患者，化疗联合营养治疗可能会给那些丧失手术机会的患者带来生存的希望。

慢性机械性恶性肠梗阻的发生部位以小肠居多，大肠和小肠都可能受累。小肠梗阻通常是由转移性肿瘤引起，而原发性肿瘤则更多引起结肠梗阻。对于晚期患者，局部肠管壁及其局部肿瘤组织水肿、肠道内液体分泌吸收平衡破坏等问题都可能导致肠道梗阻。局部肠管狭窄也会引起肠道持续不协调蠕动，加重梗阻近端肠道扩张，导致肠腔内压增高，进一步加重局部肿瘤组织水肿和肠管狭窄，形成恶性循环。在这个过程中，肠腔内可能有大量细菌繁殖。对于这类患者，营养治疗和恰当的药物治疗都至关重要。针对患者当前状况与治疗手段的综合

对于患者的治疗，我们从多方面入手。常规处理包括禁食及胃肠减压、灌肠等，这是为了给患者提供一个良好的恢复环境，为后续的治疗打下基础。紧接着，我们采取胃肠外营养支持，以改善患者的营养状态和异常代谢状态，这在恶性肿瘤患者的治疗中尤为重要。

在消除消化道管壁组织间水肿和抑制消化道腺体分泌方面，我们运用专业手段，以缓解患者的不适症状。针对原发病的治疗，疏通梗阻是核心任务。而要实现这一点，化疗是不可或缺的。通过减少肿瘤负荷，我们期望达到控制病情、延长生命的目的。在这一过程中，唯一的选择是积极审慎地应用抗肿瘤化学药物。

对于食管癌患者而言，营养治疗同样是关键。由于肿瘤浸润食管壁、压迫周边神经，患者的进食受到显著干扰。多数患者在确诊时已经出现不同程度的热量-蛋白质缺乏营养不良。术后并发症、放射性食管炎和化疗消化道不良反应也在影响患者的进食。改善营养状况是提高食管癌疗效的有效途径。

针对食管癌患者的营养治疗，我们的思路是：基于纠正或改善患者营养状况，提高机体化疗耐受力；根据患者的消化道功能情况，选择适当的营养补充方式，如胃肠道管饲补充肠内营养制剂或肠外营养；强调在化疗前、中、后都必须进行营养评价，必要时进行营养治疗。

荷瘤机体的应激状态和肿瘤组织的“活跃生存”会导致异常代谢状态，影响化疗的顺利实施。良好的营养状态和营养治疗是代谢状态异常患者化疗顺利进行的前提条件。通过正确的营养干预联合化疗，我们可以增强患者的化疗耐受性，改善生活质量，延长生存期。

***的作者李苏宜教授是东南大学附属中大医院肿瘤内科的主任医师、医学博士，长期从事肿瘤内科的医疗、教学和研究工作。在食管内科诊治、内科营养代谢治疗领域有着丰富的经验和深厚的学术背景。作者在国内外期刊发表了大量学术论文，为肿瘤内科的临床营养治疗做出了重要贡献。