鼻咽癌诊疗规范

鼻咽癌是我国常见的恶性肿瘤之一，尤其在华南地区，其发病率居高不下。鼻咽癌的成因至今尚未完全明确，但研究发现其与EB病毒感染、遗传因素、进食腌制食品以及身处受污染的环境等因素有关。

鼻咽腔，虽然解剖结构相对简单，但其临近的结构复杂且重要。鼻咽部正对后鼻孔，是鼻腔的直接延续，也是咽部最宽的一部分。其形态复杂多变，肉眼观察可分为结节型、菜花型、黏膜下型、浸润型和溃疡型。我国的病理组织类型主要是低分化（非角化型）占85～90％。鼻咽癌的组织学分类还包括高分化鳞癌、未分化癌以及其他罕见类型。

鼻咽癌的临床表现多样，可无任何症状仅以颈部肿块表现。有些病例是通过EB病毒血清学普查怀疑鼻咽癌后，经鼻咽组织活检确诊的。鼻咽癌的症状和体征主要与鼻咽肿物的位置和侵犯程度有关。常见的临床表现包括头痛、鼻塞、鼻衄、涕血、耳鸣、听力下降等。颈部肿块也是鼻咽癌的常见症状，颈淋巴结转移率高达60%~86%。

诊断鼻咽癌需要综合考虑症状、体征和辅助检查。辅助检查包括鼻咽活检、EB病毒血清学检查、MRI扫描和CT扫描等。鼻咽活检是确诊鼻咽癌的重要手段，但对于有鼻咽出血倾向和高血压的患者需要慎重进行。EB病毒血清学检查、MRI扫描和CT扫描等可以帮助医生了解鼻咽癌的病变范围和程度，从而制定更精准的治疗方案。

鼻咽癌的分期与治疗策略：基于UICC与分期原则的视角

鼻咽癌是一种在鼻咽部出现的恶性肿瘤，其分期和治疗策略对于患者的预后至关重要。***将详细介绍鼻咽癌的分期原则以及相应的治疗方案，以帮助我们更深入地理解这一疾病。文章依据UICC（国际抗癌联盟）与另一分期原则，为我们展现了鼻咽癌的全面图景。

一、鼻咽癌的分期原则

根据UICC在2008年和基于2002年的分期原则，鼻咽癌的分期主要取决于肿瘤的大小、位置以及是否有淋巴结转移和远处转移。例如，在T分期中，Tis为原位癌，而T4则代表肿瘤已经侵犯到颅内或颅神经等重要部位。N分期关注淋巴结转移的情况，而M分期则考虑是否存在远处转移。通过这些指标，鼻咽癌被分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ期。这种细致的分期原则有助于医生更准确地评估患者的病情和制定治疗方案。

二、鼻咽癌的治疗策略

鼻咽癌放疗技术：照射靶区、剂量与分割方法

一、照射靶区概述

在鼻咽癌的治疗中，我们关注的主要照射靶区包括鼻咽原发灶区、鼻咽亚临床灶区、颈淋巴结转移灶区以及颈淋巴引流区。这些区域是鼻咽癌发展和转移的主要场所，也是我们治疗的关键。

二、照射剂量、时间与分割方法

针对不同类型的靶区，我们需要采用不同的照射剂量和分割方法。鼻咽原发灶的照射剂量为66～76Gy，颈淋巴结转移灶为60～70Gy，颈淋巴结阴性及预防照射区域则为50～56Gy。这些剂量需要在6至7.5周内完成。分割照射方法可以是常规分割或非常规分割，根据病情选择使用。

三、常规外照射方法

鼻咽癌的常规外照射主要采用仰卧位等中央照射技术。这个过程包括等中央定位、制作不规则野的铅模挡块、设置照射野等步骤。根据不同的病情，比如颈淋巴结阴性、颈淋巴结阳性、口咽侵犯等，我们需要调整照射方法和照射野的设计。

四、近距离放射治疗技术与方法

近距离放射治疗（后装治疗）作为外照射的补充治疗手段，主要用于治疗比较小且表浅的肿瘤。其适应证包括早期鼻咽腔内局限病灶、常规外照射放疗后鼻咽腔内有残留以及放疗后鼻咽腔内复发等情况。治疗剂量与分割方法一般是每次8~10Gy，每周1次。

五、立体定向放射治疗与三维适形放射治疗

立体定向放射治疗目前在国内外作为鼻咽癌治疗后残留或复发病灶的辅助治疗。而三维适形放射治疗与调强放射治疗是新技术，能在提高鼻咽癌生存率的同时降低正常组织的并发症。这种技术根据CT扫描的图像勾勒肿瘤靶区，进行三维图像重建，给予精确的正向或逆向计划设计，采用共面或非共面多野照射。对于初治鼻咽癌的调强放射治疗规范，其剂量、总疗程时间等还需要进一步研究。

鼻咽癌的放射治疗是一个复杂而精细的过程，需要根据患者的具体情况和病情的发展阶段来选择和使用不同的技术与方法。从照射靶区的确定，到照射剂量、时间和分割方法的选择，再到各种治疗技术的运用，都需要医生的专业知识和丰富经验。我们期待未来能有更多的研究和创新，为鼻咽癌患者带来更好的治疗选择和更高的生活质量。【鼻咽癌初治调强放疗技术指南】

鼻咽癌，一种常见的头颈部恶性肿瘤，对于其治疗，调强放疗技术已成为主流手段。以下是针对初治鼻咽癌的调强放疗技术规范，以确保精确治疗并减少并发症。

一、治疗前的准备

1. 固定面罩：采用碳素纤维底架和热塑面罩，确保患者头部稳定。根据患者的舒适度，调整头部位置，确保每日摆位的一致性。若涉及全颈淋巴结区域，需使用头颈肩面罩。

2. CT模拟定位：确保扫描层次覆盖头顶至锁骨下缘。鼻咽原发区域需进行薄层扫描，建议每层间隔3mm。定位参考点主要选择在面颈联合野和锁骨上野的层面。增强扫描或平扫结合MRI融合，以提高图像质量。

二、靶区的定义与勾勒

1. 原发灶（GTV）：基于临床检查、内窥镜及CT/MRI/PET所见病灶确定。

2. 原发灶CTV：包括GTV、鼻咽腔及外放一定边界（至少5mm）。涵盖鼻腔后部分、翼内肌等部位，并向上包括下筛窦等。若涉及颅内结构，需包括重要解剖结构如中颅窝等。

3. 颈淋巴结：以C5颈椎下缘为界，分为上颈区域和下颈+锁骨上区域。针对N0患者，只需针对上颈进行预防性照射；对于N+患者，需根据CT/MRI/PET确定的颈部病灶进行照射。

三、重要器官与组织的考虑

在治疗过程中，需考虑脊髓、脑干、脑颞叶等重要器官及组织。腮腺、内耳、中耳、晶体、眼球等亦需保护。

四、剂量与体积的给予

1. 原发灶：GTV推荐剂量为66Gy，T1-T2为66Gy/30次，T3-T4为70.4Gy/32次；每次剂量为2.2Gy。CTV及PTV的剂量均为60Gy。

2. 颈淋巴结：对于N+患者，GTV和PTV推荐剂量为66Gy；CTV剂量为60Gy。对于下颈和锁骨上的预防照射区域，CTV和PTV的剂量为54Gy。对于N0患者，无需特别针对下颈+锁骨上区域进行治疗。

五、注意事项

若选择常规方法照射下颈+锁骨上区域，对于无阳性淋巴结的患者，皮下3cm处给予54Gy/30Fx照射；有阳性淋巴结者，在缩野至阳性淋巴结处外放一定边界后，加量照射至60-70Gy。在整个治疗过程中，确保精确度高、副作用小，以达到最佳治疗效果。

在放射治疗领域，PTV-G66的剂量分配至关重要。确保95%的PTV-G66区域接受至少66Gy的辐射剂量，是保障治疗效果的关键。我们更要保证99%的PTV-G66区域达到≥62.7Gy（相当于95%处方剂量），确保肿瘤得到全面控制。而针对PTV-G60，我们需要确保95%的区域接受≥60Gy的剂量。正常组织的受量也需受到严格控制。

在剂量分配的过程中，对正常组织的保护同样至关重要。脑干、视交叉、视神经等一类重要组织，其最大剂量Dmax应控制在54Gy以内，且1%体积的组织接受的剂量不应超过60Gy。脊髓的最大剂量不应超过45Gy，1%体积的组织受量不应超过50Gy。对于脑颞叶，最大剂量不应超过60Gy，或1%体积的组织接受的剂量不超过65Gy。

对于腮腺、下颌骨和颞颌关节等二类重要组织，在不影响GTV和CTV的前提下，我们应尽可能保护。例如，至少一侧腮腺的均匀剂量应小于26Gy，或至少一侧腮腺的50%腺体受量小于30Gy。对于眼球、晶体等三类组织，我们同样需要在满足前两类组织保护的前提下，尽可能减少其受量。

鼻咽癌的治疗中，放射治疗是基本方法。对于非角化性癌或未分化癌等分化差的鼻咽癌，容易发生淋巴结和血道转移。如何降低远处转移率、提高局部控制率、改善生存质量是医学研究的重要方向。化疗在鼻咽癌治疗中占有重要地位，特别是以DDP为主的化疗方案。手术和靶向治疗也是鼻咽癌治疗的重要手段。但手术治疗复杂，现在主要适用于放疗后鼻咽部和/或颈部残留与复发的病例。而关于鼻咽癌的靶向治疗，虽然有一些报道，但仍需进一步的研究和验证。

对于远处转移的患者，化疗可以作为补救措施使用。对于已经发生骨转移、肺转移等远处转移的患者，化疗可以作为补充治疗；对于放射治疗后复发或转移的患者，有效的化疗可以延长生命；对于放射治疗前已发生远处转移的患者，化疗可以作为姑息治疗。通过这些综合治疗方式的应用，我们可以更好地控制鼻咽癌的病情发展，提高患者的生存质量。