肝内胆管结石应该如何治疗

治疗难题：肝内胆管结石

在外科临床领域，肝内胆管结石的治疗堪称一项难题。由于其复杂性，源于多方面的原因，包括认识、解剖、病理和技术上的困扰，使得肝内胆管结石的治疗充满挑战。对此，我们必须予以特别重视和认真对待。

肝内胆管结石外科治疗的难点在于其病理情况的复杂性。它作为一种独立的病种，不能简单地按照胆囊结石的治疗原则和方法来处理。胆囊结石可以通过口服或穿刺滴注溶石药物得到一定的治疗效果，但目前尚无针对肝内胆管结石特别有效的溶石药物。

由于肝内胆管结石的病灶分散，经常合并肝内外胆管狭窄和扩张，技术上的处理变得尤为困难。在某些情况下，病人可能处于危重状态，急症手术时，由于术前情况不清或仅允许进行应急措施，可能导致肝内病变遗留。特别是当肝胆管结石合并门脉高压症时，手术治疗变得极为困难。这些因素都导致了肝胆管结石的外科治疗经常出现术后残余结石和胆管狭窄。

据统计，肝胆管结石术后残石发生率高达40%-70%，遗留肝内胆管狭窄的比例更大，约30%的病例需要行胆道手术。随着手术次数的增加，病理情况更加复杂，胆管狭窄更易发生，这也增加了手术并发症和死亡率。

针对肝内胆管结石外科治疗的原则，随着医疗实践的提高和诊疗技术的进步，我们需要坚持整体性、综合性与辩证性的认识。利用影像学检查和肝门解剖立体成像的概念，使传统的肝外手术转为肝内手术成为可能。我们的目标是在处理肝门部和肝内大胆管的形成良好的显露，以形成完整的肝胆管结石外科治疗原则。这些原则包括取净结石、去除病灶、矫治胆管狭窄，恢复和建立胆道的生理功能与通畅胆流，避免和防止胆道及结石的复发。

在术前准备方面，我们应尽可能避免急症手术。可以采取中西医结合的方法，给予适当的抗生素，通过鼻胆道管进行胆管减压，或经皮肝穿刺胆管引流，以纠正水电解质紊乱及酸碱平衡。在术前积极治疗各种并发症，明确胆石部位、胆管狭窄的部位及程度、肝内外胆道的病理状况、肝功能及全身情况。根据病变和实际可能，制订治疗方案，力求第一次手术就能达到最佳效果。

针对组合手术与后续治疗方面，由于肝胆管结石外科治疗的要求很难用某一手术方式在一次手术中解决，因此需要采取多种手术方式组合起来，进行互补。例如对于左叶结石或左叶肝纤维化、肝组织萎缩的情况可以进行相应的手术切除；对于合并的肝门胆管狭窄则进行相应的成形术；对于胆管组织缺损可以使用胆囊瓣或圆韧带修补等。只要肝外胆管下端无狭窄，应尽量以胆管成形术来保留肝外胆道及胆总管末端括约肌的功能。术后还可以通过胆道镜进行治疗，以提高肝内胆管结石的治疗效果。如果必须行肝门胆管或肝内胆管空肠Roux-Y吻合术时也要确保处理肝内结石及解除胆管狭窄后实施此手术。特别需要注意的是如果肝内遗留病灶特别是肝内胆管狭窄未解决就在狭窄以下进行胆肠吻合术可能会导致严重后果如肠胆反流胆道感染等甚至可能需要再次手术处理。在肝胆系统之中，有时会遇到一些特殊的挑战。比如肝内、外胆管狭窄或吻合口内的支撑导管和气囊导管，这些都需要被保留较长时间，通常是在6至12个月之间。对于那些需要长期置管的病人，我们推荐使用U形管，这样可以减少胆汁的丢失。这些胆管内导管在术后有着多方面的作用：它们可以引流感染的胆汁，支撑胆肠吻合口，扩张胆管狭窄，甚至通过导管滴注药物，进行抗炎、止血、溶石治疗。

接下来，我们要的是肝胆管结石面临的几个棘手问题及其处理方式。

首先是肝胆管结石并发肝硬化门脉高压症。这种情况下的肝胆管结石，其肝脏的病理变化主要集中在胆管周围的肝组织和汇管区。随着慢性炎症的发展，肝组织逐渐纤维化，门静脉腔缩小，管壁增厚。汇管区内的肝动脉明显扩张，内径增粗，这使得门静脉血流受到压迫，回流血减少，肝组织萎缩，从而产生门脉高压症。再加上反复发作的胆管炎和胆管周围炎，胆汁淤滞，肝细胞损害和再生，形成胆汁性肝硬化。随着病情的加重，门脉高压症也愈加严重。这类病人的门脉高压症是继发性的，是长期胆管梗阻和严重黄疸肝硬化的结果。在手术过程中，由于大量的静脉网和曲张静脉的存在，难以控制的大出血成为手术的最大困难，也是手术失败的主要原因。对于这种情况，我们需要加强手术前准备，控制感染，改善肝功能，然后分期手术。首先进行脾切除加肠腔分流，降低门静脉压力，为减少手术出血作准备。然后在术后3至6个月，根据情况再进行肝胆管结石的彻底手术。

另一个挑战是肝胆管结石的多次手术再手术。由于肝胆管结石的病理复杂性，手术后胆石的残留率和复发率都很高。或者因为以前手术方式不当，复发性化脓性胆管炎频繁发作，导致多次手术并使病理情况更加复杂。这无疑增加了再手术的难度。对于这类病人，我们需要更加谨慎和精细的手术操作，以及更加完善的术后护理和康复计划。

面对这些挑战，我们需要医生的专业技能、丰富的经验和全面的考虑。也需要病人的积极配合和坚定的信心。只有这样，我们才能共同面对这些困难，找到最好的解决方案。