浅述顽固性肝腹水的诊治程序
诊疗现状与进展：
对于顽固性肝腹水的定义，EASL和AASLD持有相似观点，指的是药物治疗效果不佳或腹水在短期内复发的情况。这种病情状况可分为利尿剂抵抗性腹水和利尿剂难治性腹水。利尿剂抵抗性腹水，是指经过限制钠的摄入并应用大剂量利尿剂后，体质量变化微小，尿钠排出量低于每日摄入量。而利尿剂难治性腹水，则是因为使用利尿剂时伴随出现的并发症，如肾功能不全等，使得无法达到最佳用药剂量，造成腹水难以消退。短期复发指的是腹水消失后短时间内再次出现。
1. 一般治疗：
首要措施是卧床休息，因为卧位能够抑制肾素-醛固酮系统的活性，改善有效循环血容量，从而有助于腹水的消退。关于限钠的问题，研究指出，血浆低钠对RAAS活性的刺激作用超过螺内酯对醛固酮的拮抗效果。在限钠时，应确保摄入的钠与尿钠排出保持平衡。对于伴有水潴留的患者，即肾脏对自由水的清除出现障碍时，应控制水的摄入。
积极应对肝硬化的病因，促进肝细胞再生，恢复肝脏的储备功能，避免使用可能损害肝脏的药物。
2. 并发症治疗：
顽固性肝腹水可能伴随自发性腹膜炎和肝肾综合征等并发症状。对于自发性腹膜炎，强调早期诊治，及时进行抗生素治疗。肝腹水患者应及时进行腹腔穿刺术以检查并确诊。肝肾综合征分为两型，其治疗方法各有不同。预防肝硬化的其他并发症同样重要，如消化道大出血、肝性脑病等，这些并发症会加剧腹水的发生与发展，增加治疗难度。
3. 常规治疗（第一线治疗）：
首选利尿剂为螺内酯联合呋塞米。调整剂量时，需考虑体质量变化、尿钠与尿钾的比例。利尿过程中需关注电解质紊乱的纠正，如低钾血症、低钙血症等。纠正这些并发症对于避免肝性脑病的诱发至关重要。
对于顽固性肝腹水的治疗，既要关注腹水的消退，也要兼顾并发症状的治疗，同时促进肝细胞的再生和恢复肝脏功能。在利尿过程中注意电解质的平衡十分重要。尽管面临限制液体摄入的挑战，当血钠低于特定水平或血肌酐超过一定值时，利尿剂的使用应暂时停止。这一决策背后蕴含着对病患身体状况的深刻考量。
李爽及其团队正深入研究新型袢利尿剂托拉塞米在难治性肝腹水治疗中的应用。与传统的利尿剂呋塞米相比，托拉塞米具有更高的生物利用度，更长的半衰期。它的作用温和而持久，尤其对于血容量剧烈减少的敏感患者，显示出独特的优势。
陈凯红等人的研究中，采用了渗透性利尿剂甘露醇联合呋塞米治疗顽固性肝腹水。甘露醇的排水作用强于排钠，因此更适合稀释性低血钠患者。其迅速扩张血容量的特性也可能导致门静脉压力升高，可能诱发食管、胃底曲张静脉破裂出血。为了平衡这一效应，研究中加入了呋塞米以增强水钠排泄。
郭海涛等研究者发现了两种新型排水利尿剂K-样激动剂U50、488H。这些药物不仅抑制神经垂体，减少精氨酸血管加压素的释放，还直接作用于肾集合管，抑制水的重吸收。与传统的排钠利尿剂不同，它们具有高度选择性，主要促进水的排泄，增加尿量，而对钠的排泄影响较小。
对于顽固性肝腹水患者，常常伴随低蛋白血症，定期补充血制品可以暂时提高血浆白蛋白水平，增加血管内渗透压，有助于腹水的消退。除了传统的血浆和白蛋白交替应用，自身腹水浓缩回输也是一种有效的治疗方法。虽然浓缩回输法的近期疗效显著，但远期效果尚不理想。
在非常规治疗中，腹腔穿刺大量放液（LVP）联合应用白蛋白的方法逐渐被认可。这种方法可以彻底消退腹水，避免单纯排放腹水引起的并发症。中心静脉导管腹腔持续引流的方法也被证实操作简便，不良反应少，对顽固性腹水的治疗有益。这些替代治疗方法为临床提供了新的选择。
目前，LVP已被视为顽固性肝腹水的首选治疗方案。尤其在患者因大量腹水或张力性腹水导致心、肺或肾功能受压抑时，需紧急处理，LVP是首选。对于限钠、利尿剂无反应的患者，LVP也被优先作为一线治疗。
手术治疗作为第三线治疗，主要包括肝移植和经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）。肝移植作为晚期肝硬化的标准治疗，其效果在发达国家尤为显著，五年生存率达到了70%。而TIPS作为一种介入放射学技术，用于治疗门静脉高压所致的反复消化道大出血以及顽固性肝腹水，它通过降低门静脉高压及肝窦高静水压来发挥作用。治疗后生存期能达一年者常具备特定的特征，如年龄较轻、血清胆红素水平较低以及对TIPS治疗反应良好等。这些治疗方法为患者带来了新希望。腹腔一静脉分流术（PVS）：历史与现状的
在医学的辉煌长河中，各种治疗方法如雨后春笋般不断涌现，其中腹腔一静脉分流术（PVS）作为其中一种特殊的存在，以其独特的视角引人注目。PVS是上世纪七十年代中期崭露头角的一种技术，主要应用于治疗顽固性的肝腹水。通过这种装置，腹水得以适时地流入体循环，为患者带来了新的治疗希望。
随着研究的深入，尤其是上世纪八十至九十年代的研究数据显示，PVS并不能显著提高患者的生存期。其中位生存时间仅为短短的十一个月。这种治疗方法还伴随着许多严重的并发症，给患者带来额外的痛苦。
在讨论环节，我们必须认识到肝硬化失代偿并发的大量腹水，特别是那些顽固性肝腹水的患者，他们应当被视为肝移植的候选人。为了确定治疗的优先级，我们需要对影响腹水预后的因素进行全面评估。这其中不仅包括肝功能代偿不全和门静脉高压的程度，还包括肾功能及血流动力学指标。尤其是肾脏对水负荷的排泄能力逐渐降低这一指标，被视为反映预后最敏感的指标，它比传统的Child-Pugh评分更为精细准确。
肝硬化并发的腹水对治疗的反应，也是判断疾病预后的重要因素。对于轻、中度腹水的患者，常规治疗反应良好，预后相对理想。大量腹水或张力性腹水的患者则情况更为复杂。他们在经过LVP治疗后，虽然可以恢复对限钠、利尿剂的反应性，但如果需要逐步加大利尿剂量后才显示出一定程度的利尿效果，那么这往往提示预后较差，应该积极考虑肝移植的可能性。
尤其值得注意的是顽固性肝腹水。这类患者表现为对利尿剂有抵抗、出现利尿剂相关的并发症，或者大量腹水在短时间内迅速再聚集。对于这类患者，一般治疗往往效果不佳。首选的治疗方法是LVP，并应积极推动肝移植的准备。PVS在这种情况下仅作为次要选择。
尽管PVS曾被视为一种有前途的治疗方法，但随着医学研究的进步，我们对其有了更深入的了解和认识。对于肝硬化并发腹水的患者，我们应更加精细地评估其病情，选择合适的治疗方法，以期达到最佳的治疗效果。