脑血管痉挛的治疗，中国脑血管痉挛防治专家共识

一、前言

神经外科领域中，脑血管痉挛（Cerebral Vasospasm）可谓一个常见且重要的临床问题。特别是在动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，SAH）的情况下，它更是成为导致死亡和残疾的关键因素。虽然目前对于aSAH引起的脑血管痉挛已引起了广泛的关注，但是其他原因引发的脑血管痉挛在临床上的重视尚显不足。为了加深国内神经外科医生对脑血管痉挛的认识，推动其诊断、预防和治疗工作的规范化，中华医学会神经外科学分会集结了国内知名专家，共同制定了《脑血管痉挛防治神经外科专家共识》。

二、脑血管痉挛的定义及流行病学概述

让我们回顾一下脑血管痉挛的定义。早在上世纪初，随着医学技术的进步，人们开始对其进行深入研究。简单来说，脑血管痉挛即指颅内动脉的持续性收缩状态。诊断此病症主要依赖于患者的临床症状体征以及脑血管造影的结果。若患者仅有血管造影显示的痉挛状态而无相应神经功能缺损症状，我们称之为无症状性血管痉挛；反之，若患者出现神经功能缺损症状，则称为症状性血管痉挛，也称为迟发性缺血性神经功能障碍（delayed ischemic neurological deficit，DIND）。

谈及脑血管痉挛的流行病学，SAH的发病率因地区和人种差异有所不同，总体发病率大约为每10万人中每年有约10个新发病例。在中国，每年新发病例数量更是超过十万。颅内动脉瘤破裂是SAH的主要病因，占据全部病例的绝大多数。然而除了明显的病因外，一些其他因素如颅脑损伤、手术介入过程中的血管损伤等也可能引发脑血管痉挛。某些疾病如结核性脑膜炎、偏头痛等也被报道可能诱发脑血管痉挛。至于脑血管痉挛的发生率，根据不同的研究和诊断方法，数据差异较大，介于百分之二十到百分之八十之间。尤其是颅脑损伤性SAH后和脑血管疾病介入治疗过程中，其发生率相对较高。神经外科开颅手术后也可能出现脑血管痉挛，若未能及时诊断和治疗可能导致严重后果。

三、深入脑血管痉挛的病因、病理生理及分类

深入其病因，位于脑底Willis动脉环周围的颅内动脉瘤破裂导致的广泛蛛网膜下腔出血是主要原因之一。除此之外，颅脑损伤、手术或介入治疗过程中的血管损伤、造影剂等化学物质以及手术中的出血流入蛛网膜下腔也可能导致脑血管痉挛。据文献记载，一些其他疾病如高血压性脑病等也可能诱发脑血管痉挛。至于其病理生理机制，涉及到血液及手术器械对血管壁的物理刺激、血管壁营养障碍等多方面的因素。这些因素可能导致血管壁平滑肌细胞膜通透性改变，引发钙离子超载等一系列反应，最终导致血管异常收缩和痉挛。

脑血管痉挛是一个复杂且严重的临床问题。了解其原因、机制和发生环境，有助于我们更有效地预防、诊断和治疗这一疾病，从而造福广大患者。脑血管痉挛是一种血流动力学障碍，发生在颅内循环系统中，导致局部或弥漫性脑血流灌注不足，使脑组织处于缺氧状态。若不及时纠正，可能引发一系列临床症状。而保护神经功能，是改善脑血管痉挛后果的关键。

在深入脑血管痉挛之后，我们可以将其分类为：

1. 根据病因，可分为四类：自发性aSAH、tSAH、医源性因素如颅脑手术、脑血管造影以及血管内介入治疗操作，以及较少见的原因如结核性和化脓性脑膜炎。

2. 根据部位或范围，可分为弥漫性、多节段性和局灶性脑血管痉挛。其中，弥漫性脑血管痉挛涉及颅内主要血管，造影显示各血管显影不清，呈线状。

3. 根据血管造影显示的管腔狭窄程度，可分为重度、中度和轻度脑血管痉挛。

我们还可按病程将脑血管痉挛分为早发性和慢性（迟发性）脑血管痉挛。其中，早发性脑血管痉挛多在出血后24小时内发生，而迟发性脑血管痉挛在SAH后的第3至5天开始出现，第7至10天达到高峰，持续数周后逐渐缓解。

对于脑血管痉挛的诊断，可以从临床表现、临床分级和辅助检查三个方面进行。在临床表现方面，病人通常有颅内动脉瘤破裂导致蛛网膜下腔出血的病史，典型症状包括意识状态的恶化、新出现的局灶定位体征等。在辅助检查方面，数字减影血管造影是诊断脑血管痉挛的“金标准”，可以清晰显示脑血管各级分支；而经颅多普勒超声血流检测则是目前检测脑血管痉挛的一种常用方法，可以动态检测血管痉挛的病程以及评价治疗效果。

脑血管痉挛是一种需要高度重视的神经系统疾病。在诊断、治疗和预防过程中，我们需要深入理解其分类、临床表现和诊断方法，以便及时采取有效的措施，保护神经功能，改善患者的预后。CT对于急性SAH（蛛网膜下腔出血）在12小时内的诊断准确率颇高。通过CT，我们可以直观了解到SAH在颅内的分布情况，并由此间接推测颅内动脉瘤的位置。我们必须注意，SAH的检出率受到多种因素影响，如出血后到接受CT检查的时间、出血量和部位等。距离发病时间越长，CT的敏感性就越低，如果出血后7天进行CT检查，阳性率将降至约50%。对于少量出血或贫血患者（HCT＜30%），CT检查可能出现假阴性结果。

通过CTA和MRA这些先进的血管成像技术，我们可以准确诊断颅内主要血管的病变，如颈内动脉、大脑中动脉等严重血管痉挛。对于小动脉的血管痉挛以及轻度与中度痉挛的鉴别，仍存在一定的局限性。

关于脑血管痉挛的防治，其原则主要基于循证医学证据，多数来自aSAH后的脑血管痉挛。对于脑血管痉挛的防治，应重视病因治疗、预防为主、全程治疗以及防治并发症。对于已经出现临床症状且血管造影或TCD提示脑血管痉挛的患者，应尽早治疗并动态监测。对于尚未出现临床症状但检查显示脑血管痉挛的患者，应预防性治疗，并密切关注病情变化。

对于自发性SAH的病人，早期病因治疗是关键。应尽早进行脑血管造影检查，一旦确认颅内动脉瘤破裂，应视病人情况尽早进行动脉瘤颈夹闭手术或血管内栓塞治疗。这不仅可以显著降低动脉瘤出血的风险，还可以为清除蛛网膜下腔的积血创造条件，从而预防SAH后的脑血管痉挛。

在药物治疗方面，钙拮抗剂是临床防治脑血管痉挛的常用方法。其中，尼莫地平是一种具有颅内血管高度选择性的钙拮抗剂，能够显著降低aSAH血管痉挛的发生率和严重程度。多项研究表明，尼莫地平能够减少aSAH后继发缺血症状，降低脑血管痉挛所致的死亡和致残风险。尼莫地平目前被多个国家和地区的aSAH诊疗指南推荐为防治脑血管痉挛的首选药物。

对于脑血管痉挛的防治，应综合考虑病人的具体情况，采取个体化的治疗方案，结合病因治疗、药物治疗和一般性防治措施，以最大限度地改善病人的预后。遵循早期、全程、足量、安全的原则，以下是对尼莫地平的用法和用量的详细解读：

在疾病如aSAH（蛛网膜下腔出血）的早期阶段，尼莫地平的预防性应用显得尤为关键。一旦病人入院，应尽早开始静脉输注尼莫地平。《J Neurosurg》的荟萃分析指出，早期使用尼莫地平能够显著降低因脑血管痉挛引发的神经损伤和死亡率。对于听神经瘤手术的病人，从术前一天开始使用尼莫地平注射液的预防效果明显优于术中开始使用。

全程治疗意味着在整个治疗过程中都需要持续使用尼莫地平。因为脑血管痉挛在aSAH后可能会持续两到三周，所以尼莫地平的治疗至少需要持续14到21天。《Youmans Neuro -logical Surgery》也强调了这一点，指出疗程应为21天。建议前14天进行静脉输注，之后改为口服治疗。

在足量的原则下，尼莫地平的剂量需要根据患者的体重和耐受度来调整。对于体重较轻或血压不稳定的患者，起始剂量为0.5mg/h，两小时后可增至1mg/h；对于体重较重的患者，起始剂量为1mg/h，耐受良好后，可增至2mg/h。每天静脉给药的总剂量应在24到48mg之间。由于尼莫地平的半衰期约为1.5小时，因此建议采用输液泵持续给药，以保持稳定的血药浓度。口服的推荐剂量为每日60mg，每四小时一次。

在安全性的考量下，研究显示尼莫地平并不增加aSAH后再出血的发生率，对颅内压的影响也与安慰剂相似。还有其他的药物如镁剂、碱等也在防治脑血管痉挛方面有一定作用。还有其他的药物正在研究阶段。具体药物的配合使用应遵循医嘱。关于药物使用请务必咨询专业医生意见。

关于治疗方法的延伸，除了药物治疗外，还有血管内治疗及血流动力学治疗等方法可供选择。血管内治疗包括球囊血管扩张成形术和动脉内血管扩张药物直接灌注等。这些方法适用于严重的节段性脑血管痉挛的治疗。血流动力学治疗包括升高血压、扩容和血液稀释等步骤，但使用时需要有相应的监护措施。具体采用哪种治疗方法需要根据患者的具体情况和医生的建议来决定。

以上内容仅供参考，具体的治疗方案请务必咨询专业医生意见。六、小结：扩容与血液稀释治疗的重要性及注意事项

在神经外科，脑血管痉挛是一个常见的挑战，它自发性SAH、颅脑损伤、开颅手术以及血管内介入治疗等密切相关。面对这一问题，我们必须给予足够的重视，早期诊断并尽早采取有效的预防和治疗措施。

在治疗过程中，扩容治疗与血液稀释治疗是两种重要的手段。对于扩容治疗来说，中心静脉压的监测至关重要。它必须维持在8～10mmHg，即相当于100～130cm H2O。这是因为，偏离这个范围可能会导致治疗效果的减弱或者引发并发症。在血液稀释治疗中，我们可以选择使用胶体溶液来降低红细胞压积至理想的30％～35％。

这两种治疗手段并非毫无风险。在实行3H治疗时，我们必须警惕可能出现的并发症。例如，升高血压虽然可以增加血液的流动性，但同时也可能加重心肌的工作负荷，甚至导致心肌缺血。而循环容量的增加可能会导致肺水肿、血管源性脑水肿等问题。血液粘稠度的下降和血小板聚集能力的降低可能会增加出血的风险。在治疗过程中，我们必须根据患者的具体情况进行权衡和调整。

也有一些禁忌症需要我们注意。例如，对于破裂的动脉瘤尚未夹闭或栓塞的患者，或者CT显示已经出现严重脑梗塞、颅内压明显增高合并严重脑水肿的病人，以及患有严重的原发性心肾疾病的患者，都不建议实行扩容或血液稀释治疗。

本共识旨在为医生和专家提供关于脑血管痉挛治疗的学术性意见。每个病人的情况都是独特的，因此在实际操作中，我们仍需要根据患者的具体情况进行决策。随着医学的不断进步，我们也将不断更新和完善本共识的内容。希望广大医师能够充分重视这一问题，为患者的健康负责。