乙肝母婴传播的“截断策略”

慢性乙型肝炎，是一种全球性的血液传播病毒感染性疾病。肝癌的发生与慢性乙型肝炎密切相关，高达80%的肝癌病例与慢性乙型肝炎有关。在全球范围内，约有3.5亿乙型肝炎病毒携带者，而我国是其中之一，拥有庞大的感染者群体。

母婴垂直传播是中国及东南亚地区HBV传播的主要路径，大约30%的乙型肝炎是通过母婴传播获得的。对于表面抗原阳性的母亲，她们的新生儿有感染乙型肝炎的风险。通过母婴传播感染的乙型肝炎，有高达85%会发展为慢性感染。母婴传播大多发生在围生期。未经任何阻断措施的乙三阳母亲，在围生期有约95%的可能性将乙肝病毒传染给婴儿。尽管有正规阻断措施，但这种风险仍然不能完全消除。

宫内感染是婴儿出生后接种失败的主要原因。对乙肝孕妇进行母婴阻断是减少新的肝炎患者最重要的手段。为了实现这一目的，我们需要采取一系列预防和治疗措施。

对于希望怀孕的女性，如果她们是慢性HBV感染者，我们需要在孕前进行咨询指导。对于符合抗HBV治疗指征的女性，可以在抗病毒治疗待应答后停药满6个月再考虑妊娠。对于不符合抗HBV指征的患者，如果她们的HBV载量较低，可以推迟至分娩后进行抗病毒治疗。在妊娠过程中，应密切监测HBV DNA，如载量上升，则应在妊娠中晚期应用妊娠B级药物以降低风险。

提倡健康的生活方式至关重要。我们需要提高孕产妇的健康防治知识，包括增加营养、避免过度、均衡营养、酒等。正规的产检和肝脏检查也是必不可少的。HBV感染的孕妇是高危孕妇，应适当缩短产检时间，并详细询问健康状况和分娩史。

在分娩期，我们需要采取一系列措施，包括及时补充营养、选择适当的分娩方式、防止产伤和减少新生儿吸入等，以减少母婴传播的风险。产后，新生儿应立即用流动温水清洗，并尽快脱离污染环境。

除了这些非特异性预防治疗措施，还有特异性预防阻断措施。为了减少我国新生儿感染乙肝的风险，国家免费为所有的新生儿注射乙肝疫苗，这是主动免疫方法。分娩后给新生儿加用乙型肝炎免疫球蛋白，可以进一步减少HBV感染的相对风险，这是被动免疫措施。

抗HBV药物对母婴阻断具有重要意义。宫内感染的发生可能与胎盘部分损伤、HBV在胎盘内复制以及母亲HBV高水平复制有关。类和核苷（酸）类药物是治疗乙型肝炎的主流药物，可以有效地降低血液里的乙肝病毒颗粒。随着新型药物的上市，如替比夫定和替诺福韦等，为部分乙肝孕妇的抗病毒治疗带来了新的希望。

慢性乙型肝炎的母婴传播是一个严重的问题，需要我们采取多种措施进行预防和治疗。只有通过对孕妇的全面评估和管理，以及新生儿的及时免疫接种，我们才能有效地减少新的肝炎患者数量，保护下一代的健康。关于替比夫定（LdT）和替诺福韦（TNV）在生殖毒性的研究上，它们表现出了相对良好的安全性。在针对雌雄大鼠的生殖毒性研究中，即使暴露于人类推荐治疗剂量14倍的LdT，也未能观察到对生育能力的损害证据。在临床前的多项研究中，LdT并未展现出致畸作用，同时也没有发现它对胚胎发育产生不良影响。对于妊娠大鼠和家兔而言，替比夫定可以通过胎盘，但在高暴露剂量下，即对大鼠和家兔分别暴露于人类推荐治疗剂量的6倍和37倍时，仍未观察到对胎仔有害的证据。

一项由美国观察哨所开展的研究，对1200多名应用了拉米夫定的孕产妇所生的新生儿进行观察，并未发现药物引起的畸形发生。而在我国的一项研究中，孕晚期接受替比夫定治疗可以安全、有效地阻断HBV的母婴传播。

对于替诺福韦（TNV），动物实验表明，在妊娠3至21周的恒河猴暴露于人类推荐治疗剂量的25倍时，胎儿的发育并未出现显著的异常。最近，美国报道了78例在妊娠期使用TNV的病例，这些新生儿的状况也未显示出任何毒性反应。关于恩替卡韦、阿德福韦或干扰素类药物的动物实验结果显示，这些药物在妊娠前6个月及整个妊娠期间可能对胎儿造成风险，因此不建议在这些情况下使用这些药物进行HBV感染的孕妇的治疗或母婴传播的预防。

根据美国FDA的妊娠安全级别分类：

A类药物：对照研究未见到对胎儿有明显的危害迹象。这是风险最低的药物分类。

B类药物：动物研究未显示致畸型/胚胎风险，但未得到人类对照研究的确认。这意味着这些药物在动物身上的研究结果是安全的，但在人类身上的情况还需要进一步确认。

C类药物：动物研究中出现致畸型/胚胎风险，但没有人类对照研究。这表明这些药物在动物身上的研究表现出一定的风险性，但在人类身上的影响尚不明确。

至于其他药物如替比夫定和替诺福韦在目前的研究中并未被归为D类或X类，意味着它们没有被明确证明会对胎儿造成危害或具有绝对的利弊关系。这需要更多的研究和数据来进一步确认。

（实习编辑：李杏）