缺血性肝炎的症状与鉴别诊断

【临床表现与症状洞察】

一、基础疾病的表现

在心脏手术之后，特别是经过多个瓣膜的人造瓣膜替换术，患者可能会出现急性和重度的左心功能衰竭。这种病症，偶发在慢性肝病基础上产生的上消化道大出血等情境，由于上述因素，肝脏的血供会明显减少，但这种情况下的肝损伤与肝脏本身的功能关系不大。

二、缺血型肝炎的典型表现

缺血型肝病的典型症状包括食欲减退、右上腹不适及疼痛、黄疸和肝脏肿大。更为显著的特点是血清中的ALT和AST（天氨基转移酶）显著升高，可能达到正常的10倍以上。这种酶的升高通常在发病后的1-3天内迅速上升，并在8天内迅速恢复正常。血胆红素、碱性磷酸酶以及乳酸脱氢酶（LDH）的水平也可能升高。由于LDH的升高也可能源于心肌梗死，当LDH同工酶（LDH5）明显升高时，对缺血性肝炎的诊断更具价值。

【鉴别诊断之细化分析】

1、与急性病毒性肝炎的鉴别

通过检测患者血清中的肝炎标志物，如甲型、乙型、丙型乃至丁型肝炎病毒的抗原或抗体，或采用核酸分子技术（PCR法）进行检测，可以明确急性病毒性肝炎的诊断。但对于同时带有病毒的患者发生缺血性肝炎的情况，鉴别则存在一定困难。两者在氨基转移酶（ALT、AST）的变化上有所区别：缺血性肝炎患者的氨基转移酶常在发病后48小时内迅速升高，并在5-10日内恢复正常，而病毒性肝炎则变化较慢。缺血性肝炎的LDH明显升高，而病毒性肝炎的LDH可能仅轻度升高或不升高。肝穿活组织病理检查可提供更准确的鉴别依据。

2、与急性心肌梗死的鉴别

急性心肌梗死也会出现血清酶学变化，但其典型的心绞痛症状以及心电图的动态变化为其提供了明显的鉴别特征。在必要时，检查肌酸磷酸激酶同工酶（CPK-MB）和LDH1有助于明确诊断。

【治疗策略与注意事项】

本病的治疗关键在于维持适当的心输出量。值得注意的是，过于积极的强力利尿可能会降低血容量，进一步加剧肝脏缺血，从而导致肝细胞坏死。多巴胺因其能增加肝脏血流量并具有强心作用，可作为治疗选项之一。目前，防治休克及再灌注性肝损伤的药物仍在实验阶段。