非冠心病胸痛鉴别诊断

在众多原因中，除了众所周知的因素外，还有许多其他因素可能引发胸痛。非冠心病胸痛主要分为两大类别：与心肌缺血相关的胸痛，以及非心肌缺血性胸痛。每一类别下都涵盖了心血管和非心血管的疾病（详见附表）。心肌缺血的机理可能源于冠脉血流的减少，也可能是心肌耗氧的增加。

当左心室的收缩压和左室壁张力显著升高，或者出现左心室肥厚时，心肌耗氧量就会增加。例如，在严重的主动脉狭窄情况下，左心室的收缩压、室壁张力都会显著升高，导致耗氧增加。由于心排血量减少，舒张期的左心室容量负荷升高，冠脉灌注减少。当面临严重主动脉返流时，左心室容量负荷的增加和左心室的扩大也会造成耗氧的增加。而舒张期灌注压的降低则会导致冠脉血流的减少。收缩期严重右心室高压也可能导致劳力性胸痛，其可能机理是右心室心内膜下缺血。结合患者的病史和超声心动图，这些疾病都可以得到明确的诊断。

在某些情况下，严重的缺氧也可能引起心绞痛，加剧心肌缺血缺氧。对于常见的胸痛原因，其疼痛常常表现为尖锐的，少数仅表现为紧压感或闷痛。当患者坐起前倾时，疼痛常可得到缓解；而改变体位、深呼吸、甚至吞咽则可能加重疼痛。良性病毒性心肌炎的疼痛，有时与急性心梗非常相似，可能放射到肩部、背部、颈部等部位。这是由于心包炎刺激了膈面壁层胸膜，支配后者的神经纤维发自颈3至颈5的交感神经节。需要注意的是，中老年人心包炎最常见的原因就是急性心肌梗死。这种心包炎通常在心肌坏死后的数天内发生，需要与前述的再发心肌梗死或缺血进行鉴别。

除了上述疾病，主动脉夹层也是一种常被误诊的疾病。其疼痛发作往往突然，不同于心肌缺血的逐渐加重。患者常形容疼痛为从未经历过的、极端痛苦的、撕裂样的。疼痛位置常在肩胛间区，并可能广泛放射到颈部、背部、腹部、胁部、腿部。如果夹层累及脑动脉，还可能引发神经系统症状和体征。大多数主动脉夹层患者有长期高血压病史，或在体检时发现高血压。主动脉螺旋CT或MRA可以确诊这一疾病。

大块肺栓塞引起的急性肺动脉高压和低心排综合征有时与急性心梗非常相似。除非引起胸膜刺激，肺栓塞胸痛的性质可能与非放射的缺血性胸痛相似。肺栓塞可能伴随心肌缺血。严重呼吸困难、气促、重度紫绀等体征倾向于肺栓塞的诊断。产后、术后、长途旅行或原有心衰、周围水肿、深静脉血栓性静脉炎等都是肺栓塞的危险因素。确诊则需要依赖动脉血气、肺通气-灌注扫描以及必要时的肺动脉造影。

其他与胸痛有关的肺部疾病，如气胸、胸膜炎等，都有各自独特的临床特征，易于鉴别。例如，自发性气胸常见于20-40岁的男性，发病时突发单侧胸膜炎性胸痛、严重气短。通过胸部X线平片或呼气相成像可以确诊。胸痛的成因复杂多样，需要仔细鉴别，以便为患者提供准确的治疗。